SENSAÇÃO DE ESTAR ACABADO
(SÍNDROME DE BURN-OUT OU SÍNDROME DO ESGOTAMENTO PROFISSIONAL) CID-10 Z73.0
1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
A sensação de estar acabado ou síndrome do esgotamento profissional é um tipo de resposta prolongada a estressores emocionais e interpessoais crônicos no trabalho. Tem sido descrita como resultante da vivência profissional em um contexto de relações sociais complexas, envolvendo a representação que a pessoa tem de si e dos outros. O trabalhador que antes era muito envolvido afetivamente com os seus clientes, com os seus pacientes ou com o trabalho
em si, desgasta-se e, em um dado momento, desiste, perde a energia ou se “queima” completamente. O trabalhador perde o sentido de sua relação com o trabalho, desinteressa-se e qualquer esforço lhe parece inútil.
Segundo Maslach & Jackson, em 1981 e em 1986, e Maslach, em 1993, a síndrome de esgotamentoprofissional é composta por três elementos centrais:
exaustão emocional (sentimentos de desgaste emocional e esvaziamento afetivo);
despersonalização (reação negativa, insensibilidade ou afastamento excessivo do público que deveria receber os serviços ou cuidados do paciente);
diminuição do envolvimento pessoal no trabalho (sentimento de diminuição de competência e de sucesso no trabalho).
Deve ser feita uma diferenciação entre o burn-outg, que seria uma resposta ao estresse laboral crônico, de
outras formas de resposta ao estresse. A síndrome de burn-out envolve atitudes e condutas negativas com relação aos
usuários, aos clientes, à organização e ao trabalho, sendo uma experiência subjetiva que acarreta prejuízos práticos e emocionais para o trabalhador e a organização. O quadro tradicional de estresse não envolve tais atitudes e condutas, sendo um esgotamento pessoal que interfere na vida do indivíduo, mas não de modo direto na sua relação com o trabalho.
Pode estar associada a uma suscetibilidade aumentada para doenças físicas, uso de álcool ou outras drogas (para obtenção de alívio) e para o suicídio.
2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A síndrome afeta principalmente profissionais da área de serviços ou cuidadores, quando em contato direto com os usuários, como os trabalhadores da educação, da saúde, policiais, assistentes sociais, agentes penitenciários,
professores, entre outros.
Ultimamente, têm sido descritos aumentos de prevalência de síndrome de esgotamento profissional em trabalhadores provenientes de ambientes de trabalho que passam por transformações organizacionais, como dispensas temporárias do trabalho diminuição da semana de trabalho, sem reposição de substitutos, e enxugamento (downsizing) na chamada reestruturação produtiva.
O risco da síndrome de esgotamento profissional é maior para todos aqueles que vivem a ameaça de mudanças compulsórias na jornada de trabalho e declínio significativo na situação econômica. Todos os fatores de insegurança social e econômica aumentam o risco (incidência) de esgotamento profissional em todos os grupos etários.
Em geral, os fatores relacionados ao trabalho estão mais fortemente relacionados ao trabalho em si do que com os fatores biográficos ou pessoais. Os fatores predisponentes mais importantes são: papel conflitante, perda de controle ou autonomia e ausência de suporte social.
A relação da síndrome de burn-out g ou do esgotamento profissional com o trabalho, segundo a CID-10, poderá estar vinculada aos “fatores que influenciam o estado de saúde: (...) riscos potenciais à saúde relacionados com circunstâncias socioeconômicas e psicossociais” (Seção Z55-Z65 da CID-10):
ritmo de trabalho penoso (Z56.3);
outras dificuldades físicas e mentais relacionadas ao trabalho (Z56.6).
Havendo evidências epidemiológicas da incidência da síndrome em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrência poderá ser classificada como doença relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificação de Schilling.
O trabalho pode ser considerado fator de risco no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal desta doença. Trata-se de um nexo epidemiológico, de natureza probabilística, principalmente quando as informações sobre as condições de trabalho, adequadamente investigadas, forem consistentes com as evidências epidemiológicas
disponíveis.
3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
No quadro clínico podem ser identificados:
história de grande envolvimento subjetivo com o trabalho, função, profissão ou empreendimentoassumido, que muitas vezes ganha o caráter de missão;
sentimentos de desgasteg emocional e esvaziamento afetivo (exaustão emocional);
queixa de reação negativa, insensibilidade ou afastamento excessivo do público que deveria receberos serviços ou cuidados do paciente (despersonalização);
queixa de sentimento de diminuição da competência e do sucesso no trabalho.
Geralmente, estão presentes sintomas inespecíficos associados, como insônia, fadiga, irritabilidade, tristeza, desinteresse, apatia, angústia, tremores e inquietação, caracterizando síndrome depressiva e/ou ansiosa. O diagnóstico dessas síndromes associado ao preenchimento dos critérios acima leva ao diagnóstico de síndrome de esgotamento
profissional.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento da síndrome de esgotamento profissional envolve psicoterapia, tratamento farmacológico e intervenções psicossociais. Entretanto, a intensidade da prescrição de cada um dos recursos terapêuticos depende da gravidade e da especificidade de cada caso.
PSICOTERAPIA: a psicoterapia está indicada mesmo quando são prescritos psicofármacos, pois a síndrome de esgotamento profissional refere-se a um processo de desinvestimento afetivo no trabalho que antes era objeto de todo ou grande parte desse investimento. O paciente necessita, portanto, de tempo e espaço para repensar (e resignarse) sua inserção no trabalho e na vida. O paciente encontra-se fragilizado e necessitando de suporte emocional;
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: a prescrição de antidepressivos e/ou ansiolíticos está indicada de acordo com a presença e gravidade de sintomas depressivos e ansiosos. Atualmente existe uma grande variedade de drogas antidepressivas e de esquemas posológicos possíveis. A prescrição deve ser acompanhada por especialista, pelo menos em sistema de interconsulta. Freqüentemente, estão indicados os benzodiazepínicos para controle de sintomas ansiosos e da insônia, no início do tratamento, pois o efeito terapêutico dos antidepressivos tem início, em média, após duas semanas de uso;
INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS: uma das características centrais da síndrome de esgotamento profissional é o afastamento afetivo do trabalho, comprometendo o desempenho profissional e, muitas vezes, a própria capacidade de trabalhar. Cabe ao médico avaliar cuidadosamente a indicação de afastamento do trabalho por meio de licença para tratamento. O médico deve envolver o paciente nessa decisão, procurando ajudá-lo tanto a afastar-se do trabalho, se necessário para o tratamento, quanto a voltar para o trabalho quando recuperado.
Além disso, o médico e demais membros da equipe de saúde devem estar aptos a justificar cada uma de suas recomendações, perante a organização onde o paciente trabalha, o seguro social e o sistema de saúde, buscando garantir o respeito à situação clínica do trabalhador. O médico deve estar apto a lidar com as dificuldades envolvidas em um processo de afastamento e retorno ao trabalho, como, por exemplo, a ameaça de demissão após a volta ao trabalho. Muitas vezes, a síndrome de esgotamento profissional caracteriza um momento da vida do sujeito em que se processam grandes mudanças de posição, do posto de trabalho na hierarquia ou mesmo de emprego. Por vezes, a síndrome de esgotamento profissional é
uma seqüela encontrada em um paciente desempregado. Essas situações exigem suporte social, fundamental para garantir a qualidade de vida, concretizado na garantia do direito ao tratamento, do acesso aos serviços de saúde, da seguridade social e do reconhecimento do sofrimento. A equipe de saúde dever estar apta a orientar o paciente e seus familiares quanto a esses direitos e orientar familiares, colegas de trabalho, patrões, chefes e gerentes a lidar com a situação de doença do paciente até que este retome sua capacidade de trabalho*. Especial atenção deve ser dada à realização de laudos, pareceres, atestados e emissão da CAT, visando ao reconhecimento social (incluindo dos seguros de saúde e/ou da Previdência
Social) de um padecimento que, mesmo não apresentando lesão física aparente, compromete a capacidade de trabalhar.
5 PREVENÇÃO
A prevenção da síndrome de esgotamento profissional envolve mudanças na cultura da organização do trabalho, estabelecimento de restrições à exploração do desempenho individual, diminuição da intensidade de trabalho, diminuição da competitividade, busca de metas coletivas que incluam o bem-estar de cada um. A prevenção desses agravos requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de vigilância. É importante que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, que dê conta tanto dos aspectos de suporte ao sofrimento psíquicog do trabalhador quanto dos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.
Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, conforme descrito no capítulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.
O diagnóstico de um caso de síndrome de esgotamento profissional deve ser abordado como evento sentinela e indicar investigação da situação de trabalho, visando a avaliar o papel da organização do trabalho na determinação do quadro sintomatológico. Podem estar indicadas intervenções na organização do trabalho, assim como medidas de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossário de termos de psiquiatria e saúde mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
CODO, W. (Coord.). Educação: carinho e trabalho. Petrópolis: Vozes, 1999.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes
diagnósticas. Tradução Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinâmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
quinta-feira, 1 de dezembro de 2011
DELIRIUM, NÃO-SOBREPOSTO À DEMÊNCIA, COMO DESCRITA CID-10 F05.0
1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Delirium é uma síndrome caracterizada por rebaixamento do nível de consciência, com distúrbio da orientação
(no tempo e no espaço) e da atenção (hipovigilância e hipotenacidade), associada ao comprometimento global das
funções cognitivas. Podem ocorrer alterações do humor (irritabilidade), da percepção (ilusões e/ou alucinações
especialmente visuais), do pensamento (ideação delirante) e do comportamento (reações de medo e agitação
psicomotora). Geralmente, o paciente apresenta uma inversão característica do ritmo vigília-sono com sonolência
diurna e agitação noturna. Pode vir acompanhada de sintomas neurológicos como tremor, asterixis, nistagmo,
incoordenação motora e incontinência urinária. Geralmente, o delirium tem um início súbito (em horas ou dias), um
curso breve e flutuante e uma melhora rápida assim que o fator causador é identificado e corrigido. O delirium pode
ocorrer no curso de uma demência, pode evoluir para demência, para recuperação completa ou para a morte. Apresenta
distintos níveis de gravidade, de formas leves a muito graves.
2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Quadros de delirium têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes
substâncias químicas tóxicas, ou condições:
• substâncias asfixiantes: monóxido de carbono (CO), dissulfeto de hidrogênio (H2S);
• sulfeto de carbono;
• metais pesados (manganês, mercúrio, chumbo e arsênio);
• derivados organometálicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos);
• trauma crânio-encefálico (TCE).
Deve ser afastada a possibilidade de uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução. O delirium
pode decorrer de uma condição médica geral, como o experimentado por alguns pacientes durante períodos de
hospitalização. De 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna e 30% dos pacientes em alas cirúrgicas de
tratamento intensivo e unidades cardíacas apresentam delirium por intoxicação com substância – devendo ser verificada
a droga específica envolvida ou abstinência de substância – ou devido a múltiplas etiologias.
Em trabalhadores expostos a essas substâncias químicas neurotóxicas, o diagnóstico de delirium relacionado
ao trabalho, excluídas outras causas não-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling,
em que o trabalho desempenha o papel de causa necessária.
3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critérios
diagnósticos:
• rebaixamento do nível da consciência – traduzido pela redução da clareza da consciência em relação
ao ambiente, com diminuição da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção. É
o aspecto fundamental entre os critérios diagnósticos para o delirium;
• alterações na cognição, tais como déficit de memória, desorientação, perturbação de linguagem ou
desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é explicada por uma demência preexistente,
estabelecida ou em evolução;
• perturbação que se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (horas a dias), com tendência
a flutuações no decorrer do dia;
• existência de evidências a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais de que a perturbação
é conseqüência direta ou indireta, associada a uma situação de trabalho.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O delirium, enquanto quadro agudo ou subagudo, caracteriza-se como uma emergência médica, e o primeiro
objetivo do tratamento é controlar a condição ou o fator que o está causando. No caso da exposição ocupacional a
agentes tóxicos para o sistema nervoso central, o afastamento do paciente/trabalhador do ambiente de trabalho é a
primeira conduta a ser tomada. Prover suporte físico (evitar acidentes: os pacientes podem se machucar devido à
desorientação e alterações psicomotoras), sensorial e ambiental (controle do nível de estímulos do ambiente: nem
pouco nem muito, manter referências conhecidas pelo paciente e pessoas calmas e familiares por perto).
O tratamento farmacológico sintomático é necessário nos casos em que há insônia e sintomas psicóticos
como alucinações, delírios e agitação psicomotora. O medicamento de escolha é o haloperidol em dose inicial variando
de 2 a 10 mg (dependendo do peso, idade e das condições físicas do paciente) por via intramuscular, repetida ao final
de uma hora se o paciente permanecer agitado. A dose oral deve ser 1,5 vez maior que a parenteral, para manter o
mesmo efeito terapêutico. A dose diária efetiva de haloperidol pode variar de 5 a 50 mg, de acordo com a gravidade do
delirium. A insônia pode ser tratada com benzodiazepínicos de meia-vida curta, como o lorazepam. O uso de
anticonvulsivantes está indicado nos casos em que há convulsões concomitantes.
5 PREVENÇÃO
A prevenção do delirium, não-sobreposto à demência, relacionado ao trabalho, consiste na vigilância dos
ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na introdução deste capítulo.
Requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento
seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao
sofrimento psíquicog do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução da exposição a substâncias químicas
envolvidas na gênese da doença, por meio de:
• enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
• normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e
eficientes;
• monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;
• adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos
e o tempo de exposição;
• medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mãos, braços, rosto, troca de vestuário;
• fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo
complementar às medidas de proteção coletiva.
A intervenção sobre as condições de trabalho se baseia na análise ergonômica do trabalho real ou da
atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos:
• conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho;
• ritmo e intensidade do trabalho;
• fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho e das normas de produção;
• sistemas de turnos;
• sistemas de premiação e incentivos;
• fatores psicossociais e individuais;
• relações de trabalho entre colegas e chefias;
• medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas;
• estratégias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participação dos trabalhadores e dos níveis gerenciais é essencial para a implementação das medidas
corretivas e de promoção da saúde que envolvam modificações na organização do trabalho. Práticas de promoção da
saúde e de ambientes de trabalho saudáveis devem incluir ações de educação e prevenção do abuso de drogas,
especialmente álcool.
Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho deve-se:
• informar ao trabalhador;
• examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
• notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do
trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
• providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
• orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou
controle dos fatores de risco.
1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Delirium é uma síndrome caracterizada por rebaixamento do nível de consciência, com distúrbio da orientação
(no tempo e no espaço) e da atenção (hipovigilância e hipotenacidade), associada ao comprometimento global das
funções cognitivas. Podem ocorrer alterações do humor (irritabilidade), da percepção (ilusões e/ou alucinações
especialmente visuais), do pensamento (ideação delirante) e do comportamento (reações de medo e agitação
psicomotora). Geralmente, o paciente apresenta uma inversão característica do ritmo vigília-sono com sonolência
diurna e agitação noturna. Pode vir acompanhada de sintomas neurológicos como tremor, asterixis, nistagmo,
incoordenação motora e incontinência urinária. Geralmente, o delirium tem um início súbito (em horas ou dias), um
curso breve e flutuante e uma melhora rápida assim que o fator causador é identificado e corrigido. O delirium pode
ocorrer no curso de uma demência, pode evoluir para demência, para recuperação completa ou para a morte. Apresenta
distintos níveis de gravidade, de formas leves a muito graves.
2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Quadros de delirium têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes
substâncias químicas tóxicas, ou condições:
• substâncias asfixiantes: monóxido de carbono (CO), dissulfeto de hidrogênio (H2S);
• sulfeto de carbono;
• metais pesados (manganês, mercúrio, chumbo e arsênio);
• derivados organometálicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos);
• trauma crânio-encefálico (TCE).
Deve ser afastada a possibilidade de uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução. O delirium
pode decorrer de uma condição médica geral, como o experimentado por alguns pacientes durante períodos de
hospitalização. De 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna e 30% dos pacientes em alas cirúrgicas de
tratamento intensivo e unidades cardíacas apresentam delirium por intoxicação com substância – devendo ser verificada
a droga específica envolvida ou abstinência de substância – ou devido a múltiplas etiologias.
Em trabalhadores expostos a essas substâncias químicas neurotóxicas, o diagnóstico de delirium relacionado
ao trabalho, excluídas outras causas não-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling,
em que o trabalho desempenha o papel de causa necessária.
3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critérios
diagnósticos:
• rebaixamento do nível da consciência – traduzido pela redução da clareza da consciência em relação
ao ambiente, com diminuição da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção. É
o aspecto fundamental entre os critérios diagnósticos para o delirium;
• alterações na cognição, tais como déficit de memória, desorientação, perturbação de linguagem ou
desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é explicada por uma demência preexistente,
estabelecida ou em evolução;
• perturbação que se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (horas a dias), com tendência
a flutuações no decorrer do dia;
• existência de evidências a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais de que a perturbação
é conseqüência direta ou indireta, associada a uma situação de trabalho.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O delirium, enquanto quadro agudo ou subagudo, caracteriza-se como uma emergência médica, e o primeiro
objetivo do tratamento é controlar a condição ou o fator que o está causando. No caso da exposição ocupacional a
agentes tóxicos para o sistema nervoso central, o afastamento do paciente/trabalhador do ambiente de trabalho é a
primeira conduta a ser tomada. Prover suporte físico (evitar acidentes: os pacientes podem se machucar devido à
desorientação e alterações psicomotoras), sensorial e ambiental (controle do nível de estímulos do ambiente: nem
pouco nem muito, manter referências conhecidas pelo paciente e pessoas calmas e familiares por perto).
O tratamento farmacológico sintomático é necessário nos casos em que há insônia e sintomas psicóticos
como alucinações, delírios e agitação psicomotora. O medicamento de escolha é o haloperidol em dose inicial variando
de 2 a 10 mg (dependendo do peso, idade e das condições físicas do paciente) por via intramuscular, repetida ao final
de uma hora se o paciente permanecer agitado. A dose oral deve ser 1,5 vez maior que a parenteral, para manter o
mesmo efeito terapêutico. A dose diária efetiva de haloperidol pode variar de 5 a 50 mg, de acordo com a gravidade do
delirium. A insônia pode ser tratada com benzodiazepínicos de meia-vida curta, como o lorazepam. O uso de
anticonvulsivantes está indicado nos casos em que há convulsões concomitantes.
5 PREVENÇÃO
A prevenção do delirium, não-sobreposto à demência, relacionado ao trabalho, consiste na vigilância dos
ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na introdução deste capítulo.
Requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento
seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao
sofrimento psíquicog do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução da exposição a substâncias químicas
envolvidas na gênese da doença, por meio de:
• enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
• normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e
eficientes;
• monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;
• adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos
e o tempo de exposição;
• medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mãos, braços, rosto, troca de vestuário;
• fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo
complementar às medidas de proteção coletiva.
A intervenção sobre as condições de trabalho se baseia na análise ergonômica do trabalho real ou da
atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos:
• conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho;
• ritmo e intensidade do trabalho;
• fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho e das normas de produção;
• sistemas de turnos;
• sistemas de premiação e incentivos;
• fatores psicossociais e individuais;
• relações de trabalho entre colegas e chefias;
• medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas;
• estratégias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participação dos trabalhadores e dos níveis gerenciais é essencial para a implementação das medidas
corretivas e de promoção da saúde que envolvam modificações na organização do trabalho. Práticas de promoção da
saúde e de ambientes de trabalho saudáveis devem incluir ações de educação e prevenção do abuso de drogas,
especialmente álcool.
Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho deve-se:
• informar ao trabalhador;
• examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
• notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do
trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
• providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
• orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou
controle dos fatores de risco.
TRANSTORNO MENTAL ORGÂNICO OU SINTOMÁTICO NÃO-ESPECIFICADO
Este termo compreende uma série de transtornos mentais agrupados por terem em comum uma doença cerebral de etiologia demonstrável, uma lesão cerebral ou outro dano que leva a uma disfunção que pode ser primária, como nas doenças, lesões ou danos que afetam direta e seletivamente o cérebro, ou secundária, como nas doenças sistêmicas nas quais o cérebro é um dos múltiplos órgãos envolvidos.
Fazem parte desse grupo a demência na doença de Alzheimer g, a demência vascular, a síndrome amnésica orgânica (não-induzida por álcool ou psicotrópicos) e vários outros transtornos orgânicos (ansiedade), a síndrome pós-encefalite e pós-traumática, incluindo, também, a psicose orgânica e a psicose sintomática.
FATORES DE RISCO
Quadros de transtorno mental orgânico ou sintomático têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:
• brometo de metila;
• chumbo e seus compostos tóxicos;
• manganês e seus compostos tóxicos;
• mercúrio e seus compostos tóxicos;
• sulfeto de carbono;
• tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos;
• tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos;
• outros solventes orgânicos neurotóxicos.
TRATAMENTO
O tratamento farmacológico: benzodiazepínicos para insônia e ansiedade, antidepressivos para depressão
e antipsicóticos para comportamento disruptivo. Pode estar indicado o uso de carbamazepina para controle da
impulsividade. Geralmente, há a indicação de aposentadoria por invalidez.
PREVENÇÃO
A prevenção do transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado relacionado ao trabalho consiste na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde.
BIBLIOGRAFIA
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossário de termos de psiquiatria e saúde mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Tradução Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinâmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.
Thiago Greselle
Este termo compreende uma série de transtornos mentais agrupados por terem em comum uma doença cerebral de etiologia demonstrável, uma lesão cerebral ou outro dano que leva a uma disfunção que pode ser primária, como nas doenças, lesões ou danos que afetam direta e seletivamente o cérebro, ou secundária, como nas doenças sistêmicas nas quais o cérebro é um dos múltiplos órgãos envolvidos.
Fazem parte desse grupo a demência na doença de Alzheimer g, a demência vascular, a síndrome amnésica orgânica (não-induzida por álcool ou psicotrópicos) e vários outros transtornos orgânicos (ansiedade), a síndrome pós-encefalite e pós-traumática, incluindo, também, a psicose orgânica e a psicose sintomática.
FATORES DE RISCO
Quadros de transtorno mental orgânico ou sintomático têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:
• brometo de metila;
• chumbo e seus compostos tóxicos;
• manganês e seus compostos tóxicos;
• mercúrio e seus compostos tóxicos;
• sulfeto de carbono;
• tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos;
• tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos;
• outros solventes orgânicos neurotóxicos.
TRATAMENTO
O tratamento farmacológico: benzodiazepínicos para insônia e ansiedade, antidepressivos para depressão
e antipsicóticos para comportamento disruptivo. Pode estar indicado o uso de carbamazepina para controle da
impulsividade. Geralmente, há a indicação de aposentadoria por invalidez.
PREVENÇÃO
A prevenção do transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado relacionado ao trabalho consiste na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde.
BIBLIOGRAFIA
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossário de termos de psiquiatria e saúde mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Tradução Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinâmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.
Thiago Greselle
NEURASTENIA (Inclui Síndrome de Fadiga)
Neurastenia é um transtorno psicológico usado pela primeira vez por George Miller Beard em 1869 para designar um quadro de exaustão física e psicológica, fraqueza, nervosismo e sensibilidade aumentada (principalmente irritabilidade e humor depressivo). Era um diagnóstico muito frequente no final do século XIX que desapareceu e foi revivido várias vezes durante o século XX sendo incluído no CID-10 pela OMS mas não pelo dicionário de saúde mental atual (DSM IV). Sua prevelência está entre 3 e 11% da população mundial, sendo tão comum em homens quanto em mulheres. Trata-se, em geral, de um quadro crônico.
A característica mais marcante da síndrome de fadiga relacionada ao trabalho* é a presença de fadiga constante, acumulada ao longo de meses ou anos em situações de trabalho em que não há oportunidade de se obter descanso necessário e suficiente.
EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA
Os fatores de risco de natureza ocupacional que parecem contribuir para o surgimento de um quadro de fadiga patológica são: ritmos de trabalho acelerados, sem pausas ou com pausas sem as devidas condições para repousar e relaxar; jornadas de trabalho prolongadas (excesso de horas extras, tempo de transporte de casa para o trabalho e do trabalho para casa muito longo, dupla jornada de trabalho para complementar a renda familiar) e jornada de trabalho em turnos alternados. A fadiga patológica parece ser decorrente da interação de diversos desses fatores entre si, ao longo de meses ou anos.
Nos Estados Unidos é também chamada de 'American nervousness' ou apenas 'Americanitis' por ser tratada como uma síndrome característica dos americanos.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Deve-se perguntar a respeito da duração da jornada de trabalho, das condições de trabalho,
do descanso durante a jornada, do ritmo de trabalho, das condições do processo laboral, da pressão no trabalho, das condições de vida e habitacionais, visando a avaliar as condições de descanso
e lazer do trabalhador. Não esquecer que a síndrome de fadiga relacionada ao trabalho pode ser encontrada em
trabalhadores desempregados.
O diagnóstico definitivo baseia-se nos seguintes critérios:
• queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada após esforço mental ou queixas persistentes
e angustiantes de fraqueza e exaustão corporal após esforço físico mínimo;
• pelo menos dois dos seguintes: sensação de dores musculares, tonturas, cefaléias tensionais,
perturbações do sono, incapacidade de relaxar, irritabilidade, dispepsia;
• paciente é incapaz de se recuperar por meio do descanso, relaxamento ou entretenimento;
• duração do transtorno de pelo menos três meses.
TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Pode estar indicada a prescrição de ansiolíticos como benzodiazepínicos, visando a controlar os sintomas mais proeminentes, como a insônia e a irritabilidade, atentando sempre para o risco de
desenvolvimento de tolerância e dependência desses. Deve-se ter como finalidade mudanças objetivas nas condições de trabalho e subjetivas às quais o trabalhador doente está submetido. A psicoterapia, visando a abordar as mudanças subjetivas em relação ao trabalho, pode ser útil.
PREVENÇÃO
A prevenção da síndrome de fadiga relacionada ao trabalho consiste na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde. Requer uma
ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psíquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.
A ocorrência de um caso de síndrome de fadiga relacionada ao trabalho deve ser considerada como evento sentinela, orientando a investigação do posto de trabalho e intervenções psicossociais de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio.
BIBLIOGRAFIA
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compêndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Tradução Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinâmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.
NEURASTENIA (Inclui Síndrome de Fadiga)
Neurastenia é um transtorno psicológico usado pela primeira vez por George Miller Beard em 1869 para designar um quadro de exaustão física e psicológica, fraqueza, nervosismo e sensibilidade aumentada (principalmente irritabilidade e humor depressivo). Era um diagnóstico muito frequente no final do século XIX que desapareceu e foi revivido várias vezes durante o século XX sendo incluído no CID-10 pela OMS mas não pelo dicionário de saúde mental atual (DSM IV). Sua prevelência está entre 3 e 11% da população mundial, sendo tão comum em homens quanto em mulheres. Trata-se, em geral, de um quadro crônico.
A característica mais marcante da síndrome de fadiga relacionada ao trabalho* é a presença de fadiga constante, acumulada ao longo de meses ou anos em situações de trabalho em que não há oportunidade de se obter descanso necessário e suficiente.
EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA
Os fatores de risco de natureza ocupacional que parecem contribuir para o surgimento de um quadro de fadiga patológica são: ritmos de trabalho acelerados, sem pausas ou com pausas sem as devidas condições para repousar e relaxar; jornadas de trabalho prolongadas (excesso de horas extras, tempo de transporte de casa para o trabalho e do trabalho para casa muito longo, dupla jornada de trabalho para complementar a renda familiar) e jornada de trabalho em turnos alternados. A fadiga patológica parece ser decorrente da interação de diversos desses fatores entre si, ao longo de meses ou anos.
Nos Estados Unidos é também chamada de 'American nervousness' ou apenas 'Americanitis' por ser tratada como uma síndrome característica dos americanos.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Deve-se perguntar a respeito da duração da jornada de trabalho, das condições de trabalho,
do descanso durante a jornada, do ritmo de trabalho, das condições do processo laboral, da pressão no trabalho, das condições de vida e habitacionais, visando a avaliar as condições de descanso
e lazer do trabalhador. Não esquecer que a síndrome de fadiga relacionada ao trabalho pode ser encontrada em
trabalhadores desempregados.
O diagnóstico definitivo baseia-se nos seguintes critérios:
• queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada após esforço mental ou queixas persistentes
e angustiantes de fraqueza e exaustão corporal após esforço físico mínimo;
• pelo menos dois dos seguintes: sensação de dores musculares, tonturas, cefaléias tensionais,
perturbações do sono, incapacidade de relaxar, irritabilidade, dispepsia;
• paciente é incapaz de se recuperar por meio do descanso, relaxamento ou entretenimento;
• duração do transtorno de pelo menos três meses.
TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Pode estar indicada a prescrição de ansiolíticos como benzodiazepínicos, visando a controlar os sintomas mais proeminentes, como a insônia e a irritabilidade, atentando sempre para o risco de
desenvolvimento de tolerância e dependência desses. Deve-se ter como finalidade mudanças objetivas nas condições de trabalho e subjetivas às quais o trabalhador doente está submetido. A psicoterapia, visando a abordar as mudanças subjetivas em relação ao trabalho, pode ser útil.
PREVENÇÃO
A prevenção da síndrome de fadiga relacionada ao trabalho consiste na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde. Requer uma
ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psíquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.
A ocorrência de um caso de síndrome de fadiga relacionada ao trabalho deve ser considerada como evento sentinela, orientando a investigação do posto de trabalho e intervenções psicossociais de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio.
BIBLIOGRAFIA
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compêndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Tradução Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinâmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.
Neurastenia é um transtorno psicológico usado pela primeira vez por George Miller Beard em 1869 para designar um quadro de exaustão física e psicológica, fraqueza, nervosismo e sensibilidade aumentada (principalmente irritabilidade e humor depressivo). Era um diagnóstico muito frequente no final do século XIX que desapareceu e foi revivido várias vezes durante o século XX sendo incluído no CID-10 pela OMS mas não pelo dicionário de saúde mental atual (DSM IV). Sua prevelência está entre 3 e 11% da população mundial, sendo tão comum em homens quanto em mulheres. Trata-se, em geral, de um quadro crônico.
A característica mais marcante da síndrome de fadiga relacionada ao trabalho* é a presença de fadiga constante, acumulada ao longo de meses ou anos em situações de trabalho em que não há oportunidade de se obter descanso necessário e suficiente.
EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA
Os fatores de risco de natureza ocupacional que parecem contribuir para o surgimento de um quadro de fadiga patológica são: ritmos de trabalho acelerados, sem pausas ou com pausas sem as devidas condições para repousar e relaxar; jornadas de trabalho prolongadas (excesso de horas extras, tempo de transporte de casa para o trabalho e do trabalho para casa muito longo, dupla jornada de trabalho para complementar a renda familiar) e jornada de trabalho em turnos alternados. A fadiga patológica parece ser decorrente da interação de diversos desses fatores entre si, ao longo de meses ou anos.
Nos Estados Unidos é também chamada de 'American nervousness' ou apenas 'Americanitis' por ser tratada como uma síndrome característica dos americanos.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Deve-se perguntar a respeito da duração da jornada de trabalho, das condições de trabalho,
do descanso durante a jornada, do ritmo de trabalho, das condições do processo laboral, da pressão no trabalho, das condições de vida e habitacionais, visando a avaliar as condições de descanso
e lazer do trabalhador. Não esquecer que a síndrome de fadiga relacionada ao trabalho pode ser encontrada em
trabalhadores desempregados.
O diagnóstico definitivo baseia-se nos seguintes critérios:
• queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada após esforço mental ou queixas persistentes
e angustiantes de fraqueza e exaustão corporal após esforço físico mínimo;
• pelo menos dois dos seguintes: sensação de dores musculares, tonturas, cefaléias tensionais,
perturbações do sono, incapacidade de relaxar, irritabilidade, dispepsia;
• paciente é incapaz de se recuperar por meio do descanso, relaxamento ou entretenimento;
• duração do transtorno de pelo menos três meses.
TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Pode estar indicada a prescrição de ansiolíticos como benzodiazepínicos, visando a controlar os sintomas mais proeminentes, como a insônia e a irritabilidade, atentando sempre para o risco de
desenvolvimento de tolerância e dependência desses. Deve-se ter como finalidade mudanças objetivas nas condições de trabalho e subjetivas às quais o trabalhador doente está submetido. A psicoterapia, visando a abordar as mudanças subjetivas em relação ao trabalho, pode ser útil.
PREVENÇÃO
A prevenção da síndrome de fadiga relacionada ao trabalho consiste na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde. Requer uma
ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psíquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.
A ocorrência de um caso de síndrome de fadiga relacionada ao trabalho deve ser considerada como evento sentinela, orientando a investigação do posto de trabalho e intervenções psicossociais de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio.
BIBLIOGRAFIA
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compêndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Tradução Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinâmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.
NEURASTENIA (Inclui Síndrome de Fadiga)
Neurastenia é um transtorno psicológico usado pela primeira vez por George Miller Beard em 1869 para designar um quadro de exaustão física e psicológica, fraqueza, nervosismo e sensibilidade aumentada (principalmente irritabilidade e humor depressivo). Era um diagnóstico muito frequente no final do século XIX que desapareceu e foi revivido várias vezes durante o século XX sendo incluído no CID-10 pela OMS mas não pelo dicionário de saúde mental atual (DSM IV). Sua prevelência está entre 3 e 11% da população mundial, sendo tão comum em homens quanto em mulheres. Trata-se, em geral, de um quadro crônico.
A característica mais marcante da síndrome de fadiga relacionada ao trabalho* é a presença de fadiga constante, acumulada ao longo de meses ou anos em situações de trabalho em que não há oportunidade de se obter descanso necessário e suficiente.
EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA
Os fatores de risco de natureza ocupacional que parecem contribuir para o surgimento de um quadro de fadiga patológica são: ritmos de trabalho acelerados, sem pausas ou com pausas sem as devidas condições para repousar e relaxar; jornadas de trabalho prolongadas (excesso de horas extras, tempo de transporte de casa para o trabalho e do trabalho para casa muito longo, dupla jornada de trabalho para complementar a renda familiar) e jornada de trabalho em turnos alternados. A fadiga patológica parece ser decorrente da interação de diversos desses fatores entre si, ao longo de meses ou anos.
Nos Estados Unidos é também chamada de 'American nervousness' ou apenas 'Americanitis' por ser tratada como uma síndrome característica dos americanos.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Deve-se perguntar a respeito da duração da jornada de trabalho, das condições de trabalho,
do descanso durante a jornada, do ritmo de trabalho, das condições do processo laboral, da pressão no trabalho, das condições de vida e habitacionais, visando a avaliar as condições de descanso
e lazer do trabalhador. Não esquecer que a síndrome de fadiga relacionada ao trabalho pode ser encontrada em
trabalhadores desempregados.
O diagnóstico definitivo baseia-se nos seguintes critérios:
• queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada após esforço mental ou queixas persistentes
e angustiantes de fraqueza e exaustão corporal após esforço físico mínimo;
• pelo menos dois dos seguintes: sensação de dores musculares, tonturas, cefaléias tensionais,
perturbações do sono, incapacidade de relaxar, irritabilidade, dispepsia;
• paciente é incapaz de se recuperar por meio do descanso, relaxamento ou entretenimento;
• duração do transtorno de pelo menos três meses.
TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Pode estar indicada a prescrição de ansiolíticos como benzodiazepínicos, visando a controlar os sintomas mais proeminentes, como a insônia e a irritabilidade, atentando sempre para o risco de
desenvolvimento de tolerância e dependência desses. Deve-se ter como finalidade mudanças objetivas nas condições de trabalho e subjetivas às quais o trabalhador doente está submetido. A psicoterapia, visando a abordar as mudanças subjetivas em relação ao trabalho, pode ser útil.
PREVENÇÃO
A prevenção da síndrome de fadiga relacionada ao trabalho consiste na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde. Requer uma
ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psíquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.
A ocorrência de um caso de síndrome de fadiga relacionada ao trabalho deve ser considerada como evento sentinela, orientando a investigação do posto de trabalho e intervenções psicossociais de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio.
BIBLIOGRAFIA
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compêndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Tradução Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinâmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.
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