Bases técnicas para o controle dos fatores de risco e para a melhoria dos ambientes e das condições de trabalho

Atualmente a melhoria das condições dos ambientes de trabalho tem sido alvo intensos investimentos a fim de reduzir ou em alguns casos de eliminar a exposição de risco do trabalhador. Muitas vezes medidas simples e pouco onerosa contribuem de maneira significativa para a saúde do trabalhador.

O controle das condições de risco para a saúde e melhoria dos ambientes de trabalho envolve as seguintes etapas:
- Identificação das condições de risco para a saúde presentes no trabalho;
- Caracterização da exposição e quantificação das condições de risco;
- Discussão e definição das alternativas de eliminação ou controle das condições de risco;
- Implementação e avaliação das medidas adotadas.

A preocupação com o meio ambiente e a saúde dos trabalhadores vem aumentando, corroborando a idéia de buscar mudanças de processos de trabalho potencialmente lesivos para a saúde das populações e o ambiente.

Identificação e Avaliação das Condições de Risco
Identificar fatores ou situações que exponha o trabalhador a possibilidade de um efeito adverso ou dano e a incerteza da ocorrência. Circustâncias que apresentam um potencial lesivo dentre os efeitos podem ser: morte, lesões, doenças ou danos à saúde. Além disso segundo a sua natureza podem ser classificados em:

Ambiental:
- físico: alguma forma de energia: radiação, ruído, vibração, etc.;
- químico: substâncias químicas, poeiras, etc.;
- biológico: bactérias, vírus, fungos, etc.;
Situacional: instalações, ferramentas, equipamentos, materiais, operações, etc.;
Humano ou comportamental: decorrentes da ação ou omissão humana.

Após identificar os agentes e condições de risco é fundamental estabelecer prioridades estimar a gravidade quanto a exposição ao fator de risco. Assim, o conhecimento disponível sobre os riscos potenciais que ocorrem em determinada situação de trabalho deve ser acompanhado de uma observação cuidadosa in loco das condições reais de exposição dos trabalhadores.

Deve ser lembrado que existe uma diferença entre a capacidade que tem um agente para causar dano e a possibilidade de que este agente cause dano. O potencial intrínseco de um agente tóxico para lesar a saúde só se concretiza se houver condições para que isso ocorra. O fato de que o agente de risco não estar oferecendo danos no momento, não significa que assim será no futuro.

Produtos vendidos sob nomes comerciais, sem informação detalhada quanto à composição química, geralmente criam problemas para o reconhecimento de riscos. Tais informações devem ser exigidas dos fabricantes e fornecedores. Outro aspecto importante da toxicidade das substâncias químicas refere-se às suas propriedades físicas.

Outro risco, às vezes esquecido, ocorre pela falta de oxigênio que potencialmente pode levar rapidamente à morte. A exposição aos agentes biológicos está geralmente associada ao trabalho em hospitais, laboratórios de análises clínicas e atividades agropecuárias, porém pode ocorrer, também, em outros locais. Os agentes biológicos incluem vírus, bactérias, riquétsias*, protozoários e fungos e seus esporos.

Os danos causados relacionados à organização do trabalho, considerados nos riscos ergonômicos, podem ser identificados em diversas atividades. Entre as conseqüências destacam-se os problemas osteomusculares e o adoecimento mental relacionados ao trabalho.

A exigência de maior produtividade associada à redução contínua do contingente de trabalhadores, à pressão do tempo e ao aumento da complexidade das tarefas, além de expectativas irrealizáveis e as relações de trabalho tensas e precárias, constituem fatores psicossociais responsáveis por situações de estresse relacionado ao trabalho.

Avaliação de risco presentes no trabalho:
O reconhecimento das condições de risco no trabalho incluem três etapas principais: estudo inicial da situação; inspeção do local de trabalho e análise dos dados obtidos.

Estudo inicial da situação:
- Determinar quais são as possibilidades de risco e seus efeitos na saúde do trabalhador utilizando fontes de informação disponíveis como literatura especializada, banco de dados, relatórios técnicos, tabelas contendo o limite de tolerância ou limite de exposição ocupacional ou até mesmo por perguntas antecipadas a própria empresa que será estudada.
- Informações sobre o estado de saúde do trabalhador (sinais, sintomas, exames).
- Potencial de causar dano de determinado agente do ambiente de trabalho, o modo de ação de um agente sobre o organismo (lento ou rápido) e a possibilidade de penetração em pele intacta.

Inspeção do local de trabalho:
- Definir uma pessoa capaz de oferecer todas as informações pertinentes e que conheça todo o processo de trabalho. Anotar informações com clareza, fazer check-lists.
- Detalhar todos os materiais e produtos utilizados, a taxa de consumo e de como e onde são utilizados e qual a quantidade. Investigar sobre equipamentos, máquinas e fontes potenciais de contaminantes utilizadas no processo. Avaliar processos esporádicos que não estão acontecendo no momento da inspeção. Observar a possível influência de ambientes contíguos no local de trabalho. Investigar as vias de entrada no organismo de agentes químicos (via respiratória é a mais importante, avaliar o modo de respirar do trabalhador, assim como o tipo de atividade (trabalho pesado ou repouso)
- Investigar quais agentes podem ser adsorvidos através da pele. A avaliação da dose realmente recebida pelo trabalhador, seja agente químico ou físico, depende a concentração ou da intensidade e do tempo de exposição.
- Avaliação tem como objetivo fazer o planejamento de medidas de prevenção e controle.
- O número de trabalhadores expostos que devem ser protegidos influi a escolha de métodos e considerações econômicas.
- Avaliar cuidadosamente os sistema de controle existentes como equipamento de ventilação local exaustora para evitar falsa segurança, uso de EPI de forma inadequada.
- Cuidado com a exposição a agentes muito tóxicos, cancerígenos ou teratogênicos no qual mesmo concentrações muito baixas são significativas.

Análise das informações:
- Orientar o estabelecimento das prioridades.
- Condição de risco grave exige medidas preventivas imediatas.
- Sem evidência de risco, não há necessidade de novas avaliações, apenas se ocorrer mudanças que alterem a situação.
- Se a situação de risco não é clara, é necessária uma avaliação quantitativa para confirmar a presença e determinar a magnitude das condições.


Identificação e controle dos fatores de risco na perspectiva da higiene do trabalho e ergonomia.

Princípios básicos da tecnologia de controle, propostos pela Higiene do Trabalho:
-Evitar que um agente potencialmente perigoso ou tóxico para a saúde seja utilizado, formado ou liberado;
-Se isso não for possível, contê-lo de tal forma que não se propague para o ambiente;
-Se isso não for possível ou suficiente, isolá-lo ou diluí-lo no ambiente de trabalho; e, em último caso,
-Bloquear as vias de entrada no organismo: respiratória, pele, boca e ouvidos, para impedir que um agente nocivo atinja um órgão crítico, causando lesão.

A cadeia de transmissão do risco deve ser quebrada o mais precocemente possível:
- Controle do risco na fonte;
- Controle na trajetória (entre a fonte e o receptor);
- No caso de falharem os anteriores, controle da exposição ao risco no trabalhador;
- Quando isso não é possível, redução máxima do agente agressor.

O objetivo principal da tecnologia de controle deve ser a modificação das situações de risco, por meio de projetos adequados e de técnicas de engenharia que:
-Eliminem ou reduzam a utilização ou a formação de agentes prejudiciais para a saúde;
-Previnam a liberação de tais agentes nos ambientes de trabalho;
-Reduzam a concentração desses agentes no ar ambiente;

Todas as possibilidades de controle das condições de risco presentes nos ambientes de trabalho por meio de Equipamentos de Proteção Coletiva (EPC) devem ser esgotadas antes de se recomendar o uso de EPI, particularmente no que se refere à proteção respiratória e auditiva.

A informação e o treinamento dos trabalhadores são componentes essenciais das medidas preventivas relativas aos ambientes de trabalho, particularmente se o modo de executar as tarefas propicia a formação ou dispersão de agentes nocivos para a saúde ou influencia as condições de exposição.

Sumariando, as etapas para definição de uma estratégia de controle incluem:

1. Reconhecimento e avaliação dos agentes e fatores que podem oferecer risco para a saúde e para o meio ambiente, incluindo a definição de seu impacto: devem ser determinadas e localizadas as fontes de risco; as trajetórias possíveis de propagação dos agentes nos ambientes de trabalho; os pontos de ação ou de entrada no organismo; o número de trabalhadores expostos e a existência de problemas de saúde entre os trabalhadores expostos ao agente. A interpretação dos resultados vai possibilitar conhecer o risco real para saúde e a definição de prioridades para a ação;
2. Tomada de decisão: resulta do reconhecimento de que há necessidade de prevenção, com base nas informações obtidas na etapa anterior.
3. Planejamento: medidas e procedimentos preventivos a serem adotados frente a um problema;
4. Avaliação

No que se refere às condições de trabalho nocivas para a saúde, que decorrem da organização e gestão do trabalho, as medidas recomendadas podem ser resumidas em:
-Aumento do controle real das tarefas e do trabalho por parte daqueles que as realizam;
-Aumento da participação real dos trabalhadores nos processos decisórios na empresa e facilidades para sua organização;
-Enriquecimento das tarefas, eliminando as atividades monótonas e repetitivas e as horas extras;
-Estímulo a situações que permitam ao trabalhador o sentimento de que pertencem e/ou de que fazem parte de um grupo;
-Desenvolvimento de uma relação de confiança entre trabalhadores e demais integrantes do grupo, inclusive superiores hierárquicos;
-Estímulo às condições que ensejem a substituição da competição pela cooperação.

Bem-vindos (as) ao Blog do Ambulatório Medicina do Trabalho UNISUL

Caros e caras doutorandos (as):
Sejam bem-vindos (as) a este espaço, que tem como objetivo aumentar as possibilidades de contato de todos, permitindo um julgamento mais seguro e mais participativo para a avaliação de vocês, e também reunir a produção academica do grupo, que vai inspirar as questões da avaliação deste semestre de internato.
Inicialmente, os grupos deverão postar as sínteses dos capítulos 1, 2, 3 e 4-5 do livro Doenças Relacionadas ao Trabalho: manual para os serviços de saúde.
Na próxima quinta-feira também teremos nosso encontro gastronomico. Informo que não repetirei o prato (a paella). Farei uma surpresa e espero que todos gostem...
Abraço do
Flavio Magajewski

CASO CLÍNICO - Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)

I) HJR, 48 anos, masculino, caucasiano, casado, pintor de automóveis, ensino médio incompleto, natural e procedente de Tubarão-SC.

QP) “Esquecimento”

HDA) Paciente iniciou há aproximadamente um ano com episódios de comprometimento da memória recente, como por exemplo, esquecer a senha bancária, sair de carro e ao chegar ao destino não lembrar o que foi fazer, entre outros. Refere eventuais crises de cefaléia, principalmente após longos períodos em contato com as tintas automotivas. Nega outras alterações cognitivas, como alteração na fala e percepção. Nega alterações comportamentais e de humor. Nega incapacidade em executar as atividades de vida diária (tomar banho, comer, fazer compras, usar o telefone).

HMP) DPOC há 10 anos. Não faz uso de nenhum medicamento.

HMF) Pai falecido aos 61 anos de IAM. Mãe com DM tipo 2 e HAS. Irmão com HAS.

HFS) Ex-tabagista há 5 anos ( 40 anos/maço). Nega etilismo. Sedentário. Trabalha como pintor há 30 anos, usa máscara inadequadamente.

Exame físico)

PA: 120/80 mmHg

AC: RCR, 2T, BNF, sem sopros, cliks ou estalidos.

AP: MV presente, bilateral, sem ruídos adventícios .

Tireóide: palpável, sem alterações.

Mini-exame do estado mental (MEEM): 25 pontos (paciente orientado quanto a tempo e espaço, linguagem e praxia preservadas, somente memória de evocação e cálculo alterados).

Teste de fluência verbal de animais: normal (11 animais em 1 minuto)

Teste do relógio: normal

Solicitado hemograma, glicemia de jejum, eletrólitos, uréia e creatinina, TAP, albumina, TGO, TGP, TSH, dosagem sérica de vitamina B12 e ácido fólico, sorologia para sífilis e HIV e TC de crânio: Todos normais.

Diagnóstico)

Comprometimento Cognitivo Leve por intoxicação de solvente presente nas tintas automotivas.

Conduta)

Afastamento permanente do paciente do trabalho.

Estimulação cognitiva.

Acompanhamento com testes cognitivos de 6 em 6 meses.

Caso Clínico - Depressão

Identificação: JTM, 35 anos, caucasiano, solteiro, controlador de vôo, natural e procedente de São Paulo.

QP: “Estou muito deprimido”

HDA: Paciente refere que há seis meses iniciou quadro de humor deprimido e preocupação excessiva, na maior parte do tempo, durante todos os dias, de modo que vem prejudicando suas atividades diárias, principalmente no trabalho, onde necessita estar sempre em estado de alerta constante. Relata que acorda, vai trabalhar, volta para casa, assiste televisão e vai dormir, pois perdeu o interesse no que considerava prazeiroso fazer, tendendo a se isolar-se socialmente. Apresenta também insônia terminal, fadiga, aumento de apetite (aumento do peso 10 kg em dois meses), ideia de desvalia. Nega ideação suicida.

HMP: Tabagista, fuma 1 carteira e meia por dia há 10 anos. Nega cirurgias prévia e outras comorbidades.

HMF: Mãe com TDM e HAS; Pai faleceu com 52 anos por câncer de pulmão.

ISDAS: Nega outros sintomas

Exame Físico:

BEG, LOC, MUC, AAA.

Peso: 75 kg            Estatura: 1,70 m.           IMC: 25 kg/m².

FC: 78 bpm.          FR: 16 irpm.          PA: 120 x 80 mmHg.

AC: RCR, 2T, BNF, ausência de sopros e estalidos                  

AP: MV+ bilateralmente, S/RA

Abdome: flácido, indolor a palpação, ausência de visceromegalias

MMII: sem edema, pulsos amplos e simétricos  

Diagnóstico: Transtorno Depressivo Maior

Conduta: Prescrição de psicoterapia, devido ao caráter e fatores causais da doença; antidepressivo, como fluoxetina, inicialmente dose de 20 mg por dia, após aumento gradativo da dose até a dose terapêutica (40 mg/dia) e afastamento das atividades para tratamento.

Prevenção: A prevenção dos episódios depressivos relacionados ao trabalho consiste, basicamente, na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde. Requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e dar suporte ao sofrimento psíquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.

Transtorno mental organico ou sintomático não especificado

Identificação
CGB, 45 anos, masculino, caucasiana, casada, natural de Cascavel e procendente de tubarão, trabalha em indústria de recuperação de baterias há 2 anos.

Quadro clínico
Paciente refere que há 10 meses suas filhas reclamam que a paciente está mais esquecida, não lembrando de coisas simples como onde deixou suas chaves, ou coisas que as filhas falaram a pouco tempo, há poucos meses atrás tem notado dificuldade para ler o jornal que lia diariamente, diz não conseguir compreender totalmente as notícias. Paciente se queixa de irritação, e tem dificuldade para dormir. Além disso tem tido dificuldades para realizar as tarefas de seu trabalho nas ultimas semanas. Refere que não há equipamentos para proteção no trabalho, e que suas condições são precárias.

Conduta
Foi iniciado benzodiazepínico para melhora da insônia da paciente, foi afastada do trabalho, após 6 meses refere melhora parcial dos sintomas, não necessitando mais do medicamento para conseguir dormir.

Prevenção
Deve-se proteger os trabalhadores da exposição aos agentes causais da doença, como:
brometo de metila;
• chumbo e seus compostos tóxicos;
• manganês e seus compostos tóxicos;
• mercúrio e seus compostos tóxicos;
• sulfeto de carbono;
• tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos;
• tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos;
• outros solventes orgânicos neurotóxicos.

Sendo assim necessário melhor monitoramento para prevenção de doenças relacionadas ao trabalho por meio de:
• enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
• normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e
eficientes;
• monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;
• adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos
e o tempo de exposição;
• medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;
• fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo
complementar às medidas de proteção coletiva.

Caso Clínico- Risco de Alcoolismo Relacionado ao Trabalho

Caso clínico _ Risco de alcoolismo relacionado ao trabalho

A.M.O,25 anos, solteira, dançarina exótica, Natural de Imbituba-SC e procedente de Tubarão.

Queixa principal

Não consigo parar de beber

História da Doença Atual

Há 3 anos após se separar começou a trabalhar em casa de shows exóticos, tendo contato direto com tabagismo passivo intenso e começou também a fumar, entrou em contato com outras drogas ocaionalmente por vontade própria, já em relação de bebidas com álccol era obrigada a beber por ser parte do trabalho lucrar com compra de bebidas por parte dos frequentadores, as quais eram destinadas para as dançarinas. Desde então nos dias que ficava sem trabalhar notava que precisava beber,inclusive durante períodos que antes não bebia (antes do almoço)

História Mórbida Pregressa

Fez mamoplastia com colocação de prótese há 2 anos, fez um aborto há 6 anos.

História Mórbida Familiar

Pai tem hipertensão arterial sistêmica, avó materna falecida de AVC aos 59 anos com história de DM II

Hisória de Diversos aparelhos e Sistemas

Nega queixas

Hisória Social

Tabaista 3 anos/maço, Etilista 2l de álccol semanais, já usou esporadicamente maconha, cocaína e meta-anfetaminas

Exame Físico

Bom estado geral, afebril, lúcida, orientada

PA=120/80 mmHG
P=72 Bpm
AC= RR, 2T,SS, SRA
AP= sp

Abdômen=sp

Exames laboratoriais=
Hemograma= sp
TGO=Normal
TGP=Normal
GGT= 90 U/L


Avaliação

Alcoolismo crônico

Conduta

Indicar tratamento com especialistas em dependência química e recomendar que durante o tempo afastar-se de atividades que envolvam consumo de bebidas.

Caso clínico – Síndrome de Burn-out (Síndrome do Esgotamento Profissional)

I. J.P.R, 43 anos, sexo masculino, natural de Chapecó (SC), procedente Tubarão (SC), ensino superior completo, casado, agente penitenciário.

QC: Há 5 anos vem apresentando desgaste  emocional associado a anedonia, afastamento dos colegas e sentimento de diminuição de competência e de sucesso no trabalho, devido a insatisfação, o que não apresentava anteriormente. A piora foi progressiva onde intensificaram os sintomas nos últimos 6 meses o qual relatou insônia, irritabilidade, apatia e inquietação,  iniciando o uso de álcool e maconha, na obtenção de alívio de seus sintomas. Relata que quando está na presença de seus familiares esses sintomas amenizam.

DG: mesmo que os sintomas sejam sugestivos de um quadro depressivo deve –se ater as queixas do paciente como a exaustão emocional, despersonalização, diminuição do envolvimento pessoal no trabalho e da competência. E todos esses sintomas acarretam no ritmo de trabalho penoso, perda de controle ou autonomia, ausência de suporte social e dificuldades de conseguir progredir no emprego.

TTM: está na associação de psicoterapia, tratamento farmacológico e

intervenções psicossociais de acordo com a gravidade das queixas.

A psicoterapia: refere-se a um processo de desinvestimento afetivo no trabalho que antes era objeto de todo ou grande parte desse investimento. O paciente encontra-se fragilizado e necessitando de suporte emocional.

Tratamentofarmacológico: os antidepressivos e/ou ansiolíticos está indicada de acordo com a presença e gravidade de sintomas depressivos e ansiosos. Normalmente usa-se benzodiazepínicos para controle de sintomas ansiosos e da insônia, no início do tratamento, pois o efeito terapêutico dos antidepressivos tem início, em média, após duas semanas de uso.

Intervenções psicossociais: cabe ao médico avaliar a indicação de afastamento do trabalho para o tratamento.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO: deve ocorrer mudanças naorganização do trabalho, restrições à exploração do desempenho individual, diminuição da intensidade de trabalho, diminuição da competitividade e a busca de metas coletivas que incluam o bem-estar de cada um.

Caso Clínico:

Id: BW, 45 anos, advogado, divorciado, cor branca.

QP: “cansaço constante”.

HDA: Paciente relata que a 7 meses sente um cansaço constante, durante todo o dia, que não melhora com descanso ou sono. Relata que o cansaço é tanto mental quanto físico e que já acorda pela manhã sem disposição. Relata insônia inicial, tendo dificuldade para “desligar a cabeça” e ocorrência de despertares durante o sono em freqüência de 3 por noite, dorme uma média de 4 horas por dia. Relata que trabalha em escritório de advocacia com jornada de 12 horas diárias, além do trabalho que precisa ser realizado em casa, há tempos não possui tempo para lazer pessoal e recentemente nem sente mais vontade de realizar atividades que antes gostava. Refere que recentemente tem sido pressionado pelos chefes no trabalho devido à falta de produção, que ele mesmo relaciona com o desgaste extremo que vem sentindo

ISDAS: Relata também cefaléia occipto-cervical em freqüência de 4 vezes por semana. Relata também anedonia e se diz irritado com freqüência durante o período que iniciou o cansaço. Refere também perda de apetite, tendo emagrecido 5 kg em 2 meses.

HMP: HAS com diagnóstico há 1 ano, em tratamento. Cirurgia de apendicectomia há 20 anos.

HMF: Mãe com HAS, Pai com DPOC.

HFSP: Não tabagista; etilista: 20 latinhas de cerveja por semana, aos fins de semana.

Em uso de: - Captopril 25 mg 2cp 12/12 hs.

                     - HCTZ 25 mg 1x ao dia.

Exame Físico: BEG, LOC, MUC, AAA.

Peso: 70 kg            Estatura: 1,80 m.           IMC: 21,6 kg/m².

FC: 72 bpm.          FR: 14 irpm.          PA: 130 x 85 mmHg.

AC: RCR 2T, BRNF S/S.                   AP: MV+ bilateralmente, S/RA.

Abdm: flácido, indolor, sem massas palpáveis.

MMII: sem edema, pulsos periféricos preservados.            

Tireóide palpável, consistência fibro-elástica, sem nódulos, móvel à deglutição.

Exame neurológico: Força preservada em ambos MMII e MMSS, reflexo cutâneo-plantar em flexão em ambos os pés, reflexos patelares presentes e normais, tônus normais em MMII e MMSS, sensibilidade preservada.

Hipótese Diagnóstica: Neurastenia relacionada ao trabalho.

Conduta: Orientação quanto ao caráter e fatores causais da doença, assim como sobre a necessidade de prograram períodos para descanso, lazer e atividades esportivas. Orientado também cessar etilismo ou diminuir para o limite tolerado para o sexo masculino, que é de 30g de etanol ao dia (2 latinhas de cerveja, 1 taça de vinho ou uma dose de 50ml de destilados).

                   Prescrito psicoterapia cognitivo-comportamental.

                   Prescrito Stilnox 10 mg antes de dormir.

                   Solicitado hemograma, CPK, vit. B12, glicemia, AST, ALT, creatinina, TSH.

                   Solicitado agendar visita ao local de trabalho e conversa com compnaheiros de trabalho e responsáveis pelo empregado.

Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)

APRESENTAÇÃO DO CASO

J.M.C, sexo masculino, branco, 44 anos, 3º grau completo, gerente de banco, separado, um filho.

Há três anos, J. sofreu um assalto na agência bancária onde era gerente administrativo: quatro homens armados, um deles com uma granada, entraram no banco, ameaçaram-no e agrediram-no fisicamente. Optou por abrir o cofre que tinha mais dinheiro por medo de ser morto. Teve uma arma colocada dentro de sua boca, e ao final, foi trancado no cofre, onde ficou por cerca de uma hora. Após o assalto, sem ser socorrido, teve de ir sozinho à delegacia.

Nos dias subseqüentes, para conseguir trabalhar, passava na roleta da agência e voltava várias vezes, muito sobressaltado, tremia e sentia calafrios. Emagreceu 12 kg em 2 meses. Desde então, não consegue mais permanecer em locais fechados nem utilizar elevador, mesmo tendo de subir mais de dez andares. Não dirige mais. Passou a sentir-se em permanente estado de alerta, com a impressão de estar sendo seguido ou de que poderia acontecer-lhe alguma coisa a qualquer momento; sente-se ameaçado, principalmente por homens negros (um dos assaltantes era negro). O coração fica acelerado, tem dificuldade de respirar e mal-estar. Refere pesadelos freqüentes sobre o assalto e temas relacionados. Tem sensação de insegurança quando anoitece, por isso evita sair à noite. Após o assalto, ficou descuidado com a aparência, distanciou-se de amigos e familiares, não saía de casa, tinha crises de choro, dificuldade de concentração e ideação suicida.

Em junho de 2002, foi encaminhado para tratamento psiquiátrico. O psiquiatra emitiu uma Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), a qual não foi aceita pelo banco. Foi então encaminhado ao Núcleo de Saúde do Trabalhador da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (NUSAT) e ao Sindicato dos Bancários, e a seguir, para o Projeto de Atenção à Saúde Mental dos Trabalhadores do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (PRASMET/IPUB/UFRJ), para avaliação do nexo causal entre o quadro clínico apresentado e o trabalho.

Atualmente, apresenta melhora do humor, porém ainda tem medo de locais fechados, insegurança, principalmente quando está sozinho. Às vezes, tem a sensação de que pode estar sendo seguido. Não consegue passar perto de carros-fortes ou agências bancárias. Tem pesadelos e não consegue mais dirigir. Faz tratamento psiquiátrico e psicoterápico (terapia cognitivo-comportamental) e está em uso de cloridrato de fluoxetina 40 mg/dia, mirtazapina 30 mg/dia, alprazolam 3 mg/dia, risperidona 2 mg/dia, flurazepam 30 mg/dia e tratamento de hipertensão arterial sistêmica e prolapso de valva mitral. Recebe auxílio-doença desde outubro de 2002.

DISCUSSÃO

Esse quadro clínico caracteriza o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), cuja tríade de dimensões psicopatológicas são: 1) revivescência do trauma; 2) esquiva a estímulos que relembrem o trauma e distanciamento afetivo; e 3) hiperestimulação autonômica.

Esse caso de TEPT foi classificado como relacionado ao trabalho porque o trauma que o causou caracteriza-se como acidente de trabalho, que pode ser assim definido: "(...) é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa (...), provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou redução da capacidade para o trabalho, permanente ou temporária"; "(...) sofrido pelo segurado no local e no horário de trabalho, em conseqüência de ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho".

Segundo o Manual de Manejo da Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, em "trabalhadores que sofrem situações descritas na definição da doença, em circunstâncias de trabalho, o diagnóstico de TEPT, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o 'trabalho' ou a 'ocupação' desempenham o papel de 'causa necessária'. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença".

Indica-se a emissão da CAT quando da ocorrência de um caso de TEPT relacionado ao trabalho, pois este instrumento aciona a vigilância em saúde pública, passo também importante para a prevenção primária. O reconhecimento do TEPT no contexto do trabalho bancário é importante para orientar serviços de saúde, administradores e profissionais de recursos humanos a promover a prevenção de TEPT com intervenções na organização do trabalho. Com isso, haverá maior proteção aos trabalhadores, treinamentos adequados, suporte psicológico e acesso aos serviços de saúde, visando à melhoria da qualidade de vida.

 Caso clínico – Transtorno Orgânico de Personalidade

Identificação: 45 anos, sexo masculino, natural de São Paulo, 1^o grau completo, casado, há 10 anos trabalha numa indústria siderúrgica.

Quadro clínico: Há 2 anos vem apresentando quadros de cefaléia, insônia, mialgia, irritabilidade. Há 1 ano os sintomas se intensificaram e associado, vem apresentando alteração de comportamento,explosões de raiva, agressividade,  inquietação, nervosismo, euforia. Intercalado com momentos de apatia. A esposa refere alteração no comportamento sexual e que o paciente tem se descuidado da higiene pessoal.

Diagnóstico: Através da história clínica, epidemiologia, exposição ocupacional ao benzeno, foi firmado diagnóstico de transtorno orgânico de personalidade. Todas causas não ocupacionais foram excluídas.

  

Tratamento: Afastamento da exposição. Uso de benzodiazepínicos para insônia. Carbamazepina pode ser usada para controle da impulsividade e agressividade. Geralmente há a indicação de aposentadoria por invalidez e de medidas de reabilitação dirigidas para a socialização do paciente na família e na comunidade.

Medidas de prevenção: Vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde. Requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psíquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho. As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução dos níveis de exposição a substâncias químicas envolvidas na gênese da doença, por meio de: Enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível utilizando sistemas hermeticamente fechados. Normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes. Monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente. Adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição. Medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário. Fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.

Caso Clínico: Neurose Profissional

Identificação: R.B.N, feminino, 47 anos, enfermeira, natural e procedente de São Paulo.

Queixa Principal: Ansiedade

HDA: A paciente refere que após troca de cargo no hospital em que trabalha, vem sentindo cansaço, não tem mais a mesma disposição para o trabalho, não consegue tomar decisões com a mesma rapidez, está mais irritada, não dorme a noite, tem pesadelos revivendo situações de trabalho.  Trabalhou por 12 anos como supervisora de enfermagem no setor de emergência, onde gostava muito da sua atribuição, se achava muito dinâmica e eficiente. Há 2 anos foi transferida para um setor que acabava de ser criado, de supervisora da reanimação cardiovascular do hospital, onde tem por função organizar inteiramente, assessorando, de perto, o médico responsável pelo serviço e dirigindo a equipe das enfermeiras nas reanimações realizadas no hospital, sendo muito estressante o dia a dia. Neste cargo a paciente refere que se sente o serviço de reanimação parece estar sempre dominado pela morte, diferentemente da emergência onde freqüentemente a vida ganha da morte.

ISDAS: Sem particularidades.

HMP: Apendicectomia há 20 anos.

           Nega alergias a medicamentos.

HMF: Mãe com HAS e DM2.

Exame Físico:

BEG, LOC, AAA

PA: 110/70, Pulso: 75 bpm, FR: 16 mpm

AC: RCR 2T, BNF, ausência de ruídos adventícios.

AP: MV presente, bilateral, ausência de ruídos adventícios.

          

Diagnostico: Neurose Profissional Atual

Tratamento: Psicoterapia + Afastamento das Atividades.

Prevenção:  A prevenção das neuroses profissionais relacionadas ao trabalho envolve mudanças na cultura da organização do trabalho, como o estabelecimento de restrições à exploração do desempenho individual, procurando metas coletivas que incluam o bem-estar de cada um. Requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psíquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.

Distúrbios do ciclo sono-vigília.

TRANSTORNO DO CICLO VIGÍLIA-SONO DEVIDO A FATORES NÃO-ORGÂNICOS

O transtorno do ciclo vigília-sono devido a fatores não-orgânicos é definido como uma perda de sincronia entre o ciclo vigília-sono do indivíduo e o ciclo vigília-sono socialmente estabelecido como normal, resultando em queixas de insônia, interrupção precoce do sono ou de sonolência excessiva. Esses transtornos podem ser psicogênicos ou de origem orgânica presumida, dependendo da contribuição relativa de fatores psicológicos, psicossociais ou orgânicos. O transtorno do ciclo vigília-sono relacionado ao trabalho pode ser incluído nessa categoria, uma vez que, por definição, é determinado pela jornada de trabalho à noite em regime fixo ou pela alternância de horários diurnos, vespertinos e/ou noturnos, em regime de revezamento de turnos.
            O trabalho em turnos é uma forma de organização do trabalho, na qual equipes de trabalhadores se revezam para garantir a realização de uma mesma atividade num esquema de horários que diferem sensivelmente da jornada de trabalho normal da média da população.Considera-se jornada de trabalho normal diurna a divisão do tempo de trabalho no horário entre 6 e 18 horas, com base na semana de seis dias e nas quarenta e quatro horas semanais. No trabalho em turnos,os trabalhadores exercem suas atividades modificando seus horários de trabalho durante a semana, o mês (turnos alternantes) ou permanecem em horários fixos matutinos, vespertinos ou noturnos.Também são considerados os esquemas de trabalho em turnos e horários irregulares de entrada e saída no trabalho, a cada dia,semana ou mês.

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

            Em função dos horários de trabalho em turnos e noturno podem ocorrer tanto adiantamento quanto atraso de fases do ciclo vigília-sono.Estes fatos podem ser decorrentes de conflitos entre os sincronizadores temporais externos (horários de trabalho e de outras atividades sociais, por exemplo) e os osciladores biológicos internos, estes últimos responsáveis pela regulação dos ritmos biológicos. Os trabalhadores que apresentam uma ou mais das seguintes queixas: dificuldades para adormecer, interrupções freqüentes no sono, sonolência excessiva durante a vigília e percepção de sono de má qualidade,devem ser submetidos a exame diagnóstico diferencial(polissonografia) para confirmar a ausência de distúrbios de sono não-relacionados com a organização do trabalho.

Os seguintes aspectos clínicos são essenciais para um diagnóstico definitivo:

•padrão vigília-sono do indivíduo fora de sincronia com o ciclo vigília-sono desejado, que é normal em uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo ambiente cultural;
•como resultado da perturbação do ciclo vigília-sono, indivíduo cominsônia durante o principal período de sono e hipersonia durante o período de vigília quase todos os dias, por pelo menos um mês ou recorrentemente por períodos mais curtos de tempo;
•quantidade,qualidade e tempo de sono insatisfatórios como causa de angústia pessoal marcante ou interferência com o funcionamento pessoal na vida diária, social ou ocupacional;
•inexistênciade fator orgânico causal, tal como condição neurológica ou outra condição médica, transtorno de uso de substância psicoativa ou de um medicamento.
Observação:a presença de sintomas psiquiátricos, tais como ansiedade,depressão ou hipomania, não invalida o diagnóstico de um transtorno não-orgânico do ciclo vigília-sono, desde que esse transtorno seja predominante no quadro clínico do paciente.

TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

            São indicados ambientes de repouso intra jornadas que permitam aos trabalhadores em turnos a prática de cochilos durante as pausas. Em casos graves, recomenda-se a mudança dos horários de trabalho.
•Sugere-se que o trabalhador evite o consumo de substâncias com cafeína em sua composição cerca de 6 horas antes de iniciar o período de sono.
•A prática de exercícios físicos regulares não-exaustivos deve ser encorajada. Entretanto, esses não devem ser realizados em horários próximos ao início do sono.
•A ingestão de alimentos contendo altos teores de lipídios deve ser evitada, principalmente durante a madrugada.
•O início do sono diurno após o trabalho noturno deve ser, na medida do possível, postergado.
•Quanto menor for o número de horas entre o fim do sono e o início do trabalho, menor será a sonolência durante o trabalho noturno.

•Ouso de medicamentos indutores de sono não é recomendado.

            Trabalhadores em turnos e trabalhadores noturnos estão sujeitos a sofrerem maiores riscos de doenças cardiovasculares, gastrintestinais e transtornos mentais. Portanto, os transtornos do ciclo vigília-sono podem ser acompanhados de outros efeitos à saúde. Torna-se imperativo observar se tais efeitos impossibilitam o trabalhador de continuar em sua vida ativa de trabalho ou, na impossibilidade de transferir-separa trabalho diurno, de ter direito a aposentadoria especial.

PREVENÇÃO

            A prevenção do transtorno do ciclo vigília-sono relacionado ao trabalho implica organizar o trabalho de modo que o sistema de turnos seja utilizado o mínimo possível. Ou seja, a dimensão econômica do trabalho em turnos deve ser avaliada como tendo conseqüências para a saúde do trabalhador. O sistema de turnos deve prever um maior número de horas de descanso para os trabalhadores se recuperarem do cansaço.
                Na suspeita ou no diagnóstico de um transtorno do ciclo vigília-sono relacionado ao trabalho, cabe:
•notificar o caso aos sistemas de informação em saúde, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
•promover acompanhamento médico, psicológico e social do indivíduo e amudança do horário de trabalho, em turno fixo;
•promover na empresa ou organização, onde há trabalho em turnos e noturno,discussões acerca da organização dos sistemas de trabalho a fim de implementar melhorias nos esquemas de turnos. Devem ser aplicadas prioritariamente mudanças organizacionais para reduzir o número deturnos noturnos e/ou o número de dias de trabalho em horários irregulares e o número de pessoas expostas aos conflitos dos sincronizadores biológicos e sociais;
•acionar os organismos de vigilância em saúde: especialmente SESMT, CIPA,MTE, DRT, sindicatos e secretarias estaduais e municipais de saúde(programas e ambulatórios de saúde do trabalhador).
          A prevenção desses agravos requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de vigilância, de modo a garantir que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar que tanto dê contados aspectos de suporte ao sofrimento psíquico do trabalhador quanto dos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.

Epicondilite Medial

Epicondilite Medial

EM é semelhante á EL, embora muito menos comum (7 vezes menos comum) e de tratamento mais difícil.

Etiologia

Geralmente, há o envolvimento da origem do flexor radial do carpo e do pronador redondo (massa flexo-pronadora). Menos freqüentemente há o acometimento do flexor superficial dos dedos e do flexor ulnar do carpo.

Existe três camadas junto ao epicôndilo medial. O pronador redondo, FRC, palmar longo e FUC formam a camada superficial. A camada média consiste de fibras profundas dos flexores dos dedos. A camada profunda compreende o ligamento colateral ulnar e a cápsula articular.

A patologia do tendão é degenerativa com tendinose angiofibroblástica.

Existe uma associação comum entre a EM e sintomas de compressão do nervo ulnar em até 60%.

Freqüentemente a EM ocorre em atletas que fazem movimentos acima da cabeça e movimentos que geram uma força em valgo no cotovelo.

Anamnese e Exame Físico

É marcada por dor sobre o epicôndilo medial com irradiação para massa flexo-pronadora. A dor é exacerbada com manobras de flexão do punho e pronacão do antebraço resistidas. O ponto doloroso encontra-se 5mm anterior e distal ao ponto médio do epicôndilo medial. O inicio geralmente é insidioso, e diferente da EL, pode ocorrer deficiência da mobilidade nos casos mais crônicos, marcada pela contratura em flexão.

Para avaliar a EM o cotovelo é fletido, o antebraço é mantido em supinação e o punho em extensão. Em seguida, o cotovelo será estendido vagarosamente e se o paciente apresentar dor no epicôndilo medial será sugestivo de EM ou, ainda, por meio da flexão do punho contra resistência.

Tratamento

Medicamento antiinflamatório, uso de tala e uma ocasional inje¡ção de corticóide proporcionam alivio continuo na maioria dos pacientes. Se o tratamento conservador não for bem-sucedido, terão sucesso a excisão da origem do tendão doente e sua reinserção.

Vangsness e Jobe descreveram a liberação da origem do flexo-pronador, excisão do tecido patológico e reinserção ao osso cruentizado.

Nirschl prefere a excisão do tecido patológico por um procedimento que deixa o tecido normal intacto, reparando o defeito subseqüente.

Pode ser feito a transposição do ulnar nos pacientes sintomáticos. Também pode ser feita uma epicondilectomia, mas não mais que 20% do ligamento colateral ulnar.

Em geral, os resultados não são tão bem-sucedidos como nos procedimentos realizados para EL.

Epicondilite Lateral

Epicondilite Lateral

Introdução

 

A articulação do cotovelo consiste nos ossos úmero, ulna e rádio. As saliências ósseas encontradas na parte distal do úmero são chamadas de epicôndilos. A borda externa do cotovelo é chamada de epicôndilo lateral e a interna de epicôndilo medial. Os músculos do antebraço que se estendem do punho estão ligados a estas protuberâncias ósseas pelos seus tendões.

A epicondilite lateral ou “tendinite do tenista” é a principal causa de dor na região do cotovelo. Caracteriza-se por dor na região do epicôndilo lateral (face lateral do cotovelo), onde se localizam 6 tendões, os quais exercem ações de supinação do antebraço e extensão do punho e dedos, principalmente.

Epidemiologia

Entre as atividades que podem causar uma epicondilite lateral, podemos considerar práticas esportivas que utilizam raquetes e tacos e que necessitam de impulso, vigorosas extensões do cotovelo ou supinações do antebraço. Algumas ocupações, como trabalhar em carpintaria, laborar com máquinas e exercer excesso de digitação. Por outro lado, também é evidenciada em pessoas sedentárias. Também  pode ser vista em pessoas que dormem com um apertar inconsciente da mão (com a mão fechada). A grande maioria dos eventos, entretanto, não possui uma causa identificada.

Esta condição patológica ocorre principalmente pelo envolvimento da origem do tendão extensor radial curto do carpo e, em menor grau, pela porção antero-medial do tendão extensor comum dos dedos.

Quando há lesão, a mesma provavelmente resulta da aplicação de tração contínua por repetição, resultando em micro-rupturas dessas estruturas anatômicas, seguidas de fibrose e formação de tecido de granulação e falha no processo de reparo, traduzindo, portanto, mais degeneração do que inflamação.

Sintomas
 

Os sintomas da epicondilite são: dor ou sensibilidade sobre o epicôndilo lateral, que se irradiam ao longo dos músculos extensores, podendo ser insidiosa ou repentina, na dependência do estímulo causal; dor que se agrava por pequenos movimentos do cotovelo, podendo incomodar e prejudicar a realização de atividades comuns, tais como escovar os dentes, abrir uma porta, escrever ou levantar um copo cheio.
 

Diagnóstico
 

Anamnese + exame físico, para encontrar uma dor localizada à palpação do epicôndilo lateral. No exame físico é realizado as monobras de Cozen e Mill para desencadear a dor no epicôdilo lateral. O teste de Cozen que consiste na dorsiflexão do punho contra resistência com o cotovelo a 90º de flexão e o antebraço pronado. O teste de Mill (ou Thomsem) que baseia na dorsiflexão ativa do punho contra resistência com o cotovelo em extensão.

As radiografias do cotovelo são de pouco auxílio no diagnóstico. Poucos casos podem apresentar calcificações na área correspondente à inserção dos tendões no epicôndilo lateral, sem significar pior prognóstico.

A ultrassonografia é outro método de imagem que pode contribuir para o diagóstico, porém é um método operador-dependente.

A ressonância magnética pode demonstrar o comprometimento, podendo também ser utilizada  para os casos de dúvida no diagnóstico clínico ou sem alterações no exame de ultrassom.

Tratamento
 

Existe uma variedade de modalidades terapêuticas, tanto conservadoras quanto cirúrgicas. Geralmente, a história natural da enfermidade aponta para um desaparecimento espontâneo em cerca de 95% dos casos no período de algumas semanas até meses.

O tratamento inicial é conservador, objetivando o controle da dor. Repouso é recomendado, envolvendo restrições das atividades repetitivas, tanto ocupacional como esportivas, além de mudanças em alguns hábitos da rotina diária. Recomenda-se o uso de crioterapia, analgésico e antiinflamatório. A fisioterapia tem eficácia duvidosa e sem evidências científicas comprovadas.

Infiltrações com corticóides podem ser realizadas, com bons efeitos, principalmente no início, não se sustentando ao longo prazo e nas recidivas. As infiltrações com toxina botulínica ou ondas de choque necessitam de mais estudos para comprovação de evidência favorável.

Exercícios de estiramento passivo e exercícios ativos devem ser instituidos após desaparecimento da dor, inicialmente sem carga e, posteriormente, com pesos.

O tratamento cirúrgico deve ser pensado quando existe dor permanente e sem resposta aos tratamentos convencionais.

Tempo de recuperação

O tempo para recuperação de uma crise de epicondilite depende de muitos fatores, tais como a faixa etária, condições médicas associadas, gravidade do quadro e história de episódios recidivantes. Um quadro leve pode durar algumas semanas para sua recuperação. Entretanto, quando há evidência de lesão intensa, pode até seis ou mais semanas para o total restabelecimento.

Prevenção

Faça de forma apropriada a realização de esportes e de suas atividades laborais.
Efetue aquecimento antes de praticar atividades esportivas ou outras atividades com o cotovelo ou músculos dos membros superiores.

Faça alongamentos antes e após os exercícios.

Quando realizar atividades laborais, mantenha a postura correta para não sobrecarregar a articulação do cotovelo e os músculos do braço.

Devem ser evitadas as atividades repetitivas e evitados os esforços estáticos com os membros superiores.

Síndrome Cervicobraquial (CID M53.1)

Síndrome Cervicobraquial

É uma doença do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo. (C1 a C7-T1). )A dor na região vertebral pode ser também chamada raquialgia ou radiculalgia. É funcional ou orgânica resultante da fadiga neuromuscular, podendo ser conseqüência de uma posição fixa e/ou devida a movimentos repetitivos dos membros superiores.

Pode ter causas orgânicas não ocupacionais, que devem ser excluídas, por exemplo:

Mecânico-degenerativas: osteoartrose uncovertebral, osteoartrose zigoapofisária, protusões do disco intervertebral, degeneração dos ligamentos amarelo e longitudinal posterior.

Inflamatórias: artrite reumatóide, espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, espondilodiscite, artrite reumatóide juvenil.

Tumorais: primárias ou metastáticas.

Psicossomáticas e as causas fora da coluna cervical: artrose acrômio-clavicular, distúrbio da articulação têmporo-mandibular, doenças vesico-biliares, câncer broncogênico, fibromialgia, coronariopatias e hérnia de hiato.

Em relação à causalidade ocupacional da Síndrome Cervicobraquial, admitimos que são associadas a atividades que envolvem contratura estática ou imobilização por tempo prolongado de segmentos corporais como cabeça, pescoço ou ombros, tensão crônica, esforços excessivos, elevação e abdução de braços acima da altura dos ombros, empregando força, e vibrações de corpo inteiro.

Classifica-se como sendo do grupo II de Schilling = o trabalho pode ser fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessa síndrome. O trabalho pode ser considerado como concausa.

Quadro Clínico e Diagnóstico:

GRAU 1 – queixas subjetivas, sem sinais clínicos.

GRAU 2 – queixas acompanhadas de endurecimento e hipersensibilidade dolorosa do pescoço, do ombro e do braço, que nos casos mais graves inclui, também, hipertrofia e dor dos músculos afetados, alterações ao exame neurológico, parestesia, perda de força muscular, hipersensibilidade dolorosa das apófises espinhosas vertebrais e/ou dos músculos paravertebrais e/ou dos plexos nervosos.

GRAU 3 – pode surgir tremor das mãos, dor à movimentação do pescoço, ombro e extremidade superior; distúrbios funcionais da circulação periférica; dor intensa do pesçoco, ombro e extremidade superior.

GRAU 4 – quadro intenso do grau III e aqueles que evoluem diretamente do grau II para um quadro de síndrome pescoço-ombro-mão, distúrbios orgânicos como tenossinovite ou tendinite, ou para alterações do sistema nervoso autônomo, como na síndrome de Raynaud; hiperemia passiva ou perda de equilíbrio ou, ainda, que apresentam distúrbios psíquicos com ansiedade, insônia, alterações da ideação, histeria ou depressão.

GRAU 5 – pacientes que apresentam distúrbios não apenas no trabalho, mas que interferem no cotidiano.

Manifestações podem incluir dor na nuca ou na inserção superior do trapézio com irradiação para ombro, braço, antebraço e mão, geralmente com topografia radicular de C5, C6, C7 ou C8.

Podem estar associadas parestesias, sensação de peso, de choque elétrico, picada, aquecimento e resfriamento de membro superior. Desaparecimento de lordose cervical (fase aguda), contraturas musculares, dor ou formigamento, choques e limitação à movimentação da coluna cervical, principalmente extensão e lateralidade.

Manobra de Spurling:

Paciente sentado, coloca-se as duas mãos em sua cabeça, inclinando-a para o lado doente e comprimindo-a para baixo) devem ser realizados de forma cuidadosa e podem levar à reprodução de sintomas.

Exames de imagem são obrigatórios: Inicia-se com radiografias simples da coluna cervical em AP, perfil e oblíquas. Em dúvida pode-se partir para a TC ou diretamente para a RM.

Diagnóstico diferencial: hemograma completo, VHS, fosfatase alcalina, eletroforese de proteínas, cálcio, fósforo e imagenologia.

Critérios diagnósticos:

História clínica e exame físico;

História ocupacional;

Exames laboratoriais e de imagenologia.

Tratamento:

Repouso;

Analgésicos e AINE;

Colar cervical (em ligeira flexão, por 2 a 3 semanas);

Aplicação de gelo (2 a 3 vezes por dia, de 20 a 30 minutos);

Sessões de ondas curtas (15 sessões de 20 minutos por dia), seguidas de tração contínua ou intermitente;

Cessada a dor, recomenda-se exercícios para fortalecer a musculatura da nuca.

O trabalhador deve ser cuidado por equipe multiprofissional para suporte aos seus sofrimentos físico e psíquico, aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho, articulando as ações assistenciais e de vigilância em saúde.

Prevenção (Síndrome Cervicobraquial relacionada ao trabalho)

Avaliar e monitorar as condições dos ambientes de trabalho, atentando para o modo como as tarefas são realizadas e, neste caso, em especial aquelas envolvendo contratura estática ou imobilização por tempo prolongado de segmentos corporais, como cabeça, pescoço ou ombros. Atentar à tensão crônica, esforços excessivos, elevação e abdução de braços acima da altura dos ombros empregando força, vibrações de corpo inteiro.

Intervenção nos Ambientes de Trabalho

Deve haver análise criteriosa e global da organização do trabalho:

-Análise ergonômica do trabalho real, da atividade, do conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho;

-Análise do ritmo e da intensidade do trabalho;

-Análise dos fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho;

-Análise das normas de produção, dos sistemas de turnos, dos sistemas de premiação, dos incentivos, dos fatores psicossociais individuais e das relações de trabalho entre colegas e chefias;

-Análise das medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas;

-Análise das estratégias de defesa, individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores.

Estratégias:

-Definição de estratégias que garantam a participação dos trabalhadores e a sensibilização dos níveis gerenciais para a implementação das modificações necessárias na organização do trabalho.

Exame Médico Periódico

Identificar sinais e sintomas para a detecção precoce da doença, por meio de:

-Avaliação clínica com pesquisas de sinais e sintomas, por meio de protocolo padronizado e exame físico;

-Exames complementares orientados pela exposição ocupacional;

-Informações epidemiológicas.

*Não está justificado o uso de exames de imagem (raio X e outros) nos exames pré-admissionais e periódicos. Aplicam-se somente nos casos em que é necessário firmar diagnóstico e realizar diagnóstico diferencial.

Da suspeita ou confirmação da relação da doença com o trabalho:

-Informar ao trabalhador;

-Examinar os expostos, visando a identificar outros casos;

-Notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria à qual pertence o trabalhador;

-Providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social;

-Orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco;

-Articular entre os setores de assistência e vigilância e aqueles que irão realizar a reabilitação física, profissional e psicossocial. É importante o acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, na mesma atividade, com modificações ou restrições, ou para outra atividade, de modo a garantir que não haja progressão ou agravamento do quadro.