DELIRIUM, NÃO-SOBREPOSTO À DEMÊNCIA   -    CID-10   F05.0

ü  DEFINIÇÃO DA  DOENÇA – DESCRIÇÃO

Delirium é uma síndrome caracterizada por rebaixamento do nível de consciência, com distúrbio da orientação (no tempo e no espaço) e da atenção (hipovigilância e hipotenacidade), associada ao comprometimento global das funções cognitivas. Podem ocorrer alterações do humor (irritabilidade), da percepção (ilusões e/ou alucinações  especialmente visuais), do pensamento (ideação delirante) e do comportamento (reações de medo e agitação psicomotora). Geralmente, o paciente apresenta uma inversão característica do ritmo vigília-sono com sonolência diurna e agitação noturna. Pode vir acompanhada de sintomas neurológicos como tremor, asterixis, nistagmo, incoordenação motora e incontinência urinária. Geralmente, o delirium tem um início súbito (em horas ou dias), um curso breve e flutuante e uma melhora rápida assim que o fator causador é identificado e corrigido. O delirium pode ocorrer no curso de uma demência, pode evoluir para demência, para recuperação completa ou para a morte. Apresenta distintos níveis de gravidade, de formas leves a muito graves.

ü  EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

Quadros de  delirium têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas, ou condições:

• substâncias asfixiantes: monóxido de carbono (CO), dissulfeto de hidrogênio (H2S);

• sulfeto de carbono;

• metais pesados (manganês, mercúrio, chumbo e arsênio);

• derivados organometálicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos);

• trauma crânio-encefálico (TCE).

Deve ser afastada a possibilidade de uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução. O delirium pode decorrer de uma condição médica geral, como o experimentado por alguns pacientes durante períodos de hospitalização. De 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna e 30% dos pacientes em alas cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas apresentam delirium por intoxicação com substância – devendo ser verificada  a droga específica envolvida ou abstinência de substância – ou devido a múltiplas etiologias.

Em trabalhadores expostos a essas substâncias químicas neurotóxicas, o diagnóstico de delirium relacionado ao trabalho, excluídas outras causas não-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessária.

ü  QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critérios diagnósticos:

• rebaixamento do nível da consciência – traduzido pela redução da clareza da consciência em relação ao ambiente, com diminuição da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção. É o aspecto fundamental entre os critérios diagnósticos para o delirium;

• alterações na cognição, tais como déficit de memória, desorientação, perturbação de linguagem ou desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é explicada por uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução;

• perturbação que se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (horas a dias), com tendência  a flutuações no decorrer do dia;

• existência de evidências a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais de que a perturbação é conseqüência direta ou indireta, associada a uma situação de trabalho.

ü  TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

O delirium, enquanto quadro agudo ou subagudo, caracteriza-se como uma emergência médica, e o primeiro objetivo do tratamento é controlar a condição ou o fator que o está causando. No caso da exposição ocupacional a agentes tóxicos para o sistema nervoso central, o afastamento do paciente/trabalhador do ambiente de trabalho é a primeira conduta a ser tomada. Prover suporte físico (evitar acidentes: os pacientes podem se machucar devido à desorientação e alterações psicomotoras), sensorial e ambiental (controle do nível de estímulos do ambiente: nem pouco nem muito, manter referências conhecidas pelo paciente e pessoas calmas e familiares por perto).

O tratamento farmacológico sintomático é necessário nos casos em que há insônia e sintomas psicóticos como alucinações, delírios e agitação psicomotora. O medicamento de escolha é o haloperidol em dose inicial variando de 2 a 10 mg (dependendo do peso, idade e das condições físicas do paciente) por via intramuscular, repetida ao final de uma hora se o paciente permanecer agitado. A dose oral deve ser 1,5 vez maior que a parenteral, para manter o mesmo efeito terapêutico. A dose diária efetiva de haloperidol pode variar de 5 a 50 mg, de acordo com a gravidade do delirium. A insônia pode ser tratada com benzodiazepínicos de meia-vida curta, como o lorazepam. O uso de anticonvulsivantes está indicado nos casos em que há convulsões concomitantes.

ü  PREVENÇÃO

A prevenção do delirium, não-sobreposto à demência, relacionado ao trabalho, consiste na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na introdução deste capítulo.

Requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psíquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.

As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução da exposição a substâncias químicas envolvidas na gênese da doença, por meio de:

• enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível utilizando sistemas hermeticamente fechados;

• normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes;

• monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;

• adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição;

• medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto, troca de vestuário;

• fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.

A intervenção sobre as condições de trabalho se baseia na análise ergonômica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos:

• conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho;

• ritmo e intensidade do trabalho;

• fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho e das normas de produção;

 • sistemas de turnos;  

• sistemas de premiação e incentivos;  

• fatores psicossociais e individuais;  

• relações de trabalho entre colegas e chefias;  

• medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas; 

 • estratégias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.

A participação dos trabalhadores e dos níveis gerenciais é essencial para a implementação das medidas corretivas e de promoção da saúde que envolvam modificações na organização do trabalho. Práticas de promoção da saúde e de ambientes de trabalho saudáveis devem incluir ações de educação e prevenção do abuso de drogas, especialmente álcool. Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho deve-se:

• informar ao trabalhador;

• examinar os expostos, visando a identificar outros casos;

• notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;

 • providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social;

• orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos f

Transtorno cognitivo leve

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO

Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alterações da memória, da orientação, da capacidade de aprendizado e redução da capacidade de concentração em tarefas prolongadas. O paciente se queixa de intensa sensação de fadiga mental ao executar tarefas mentais e um aprendizado novo é percebido subjetivamente como difícil, ainda que objetivamente consiga realizá-lo bem. Esses sintomas podem manifestar-se precedendo ou sucedendo quadros variados de infecções (inclusive por HIV) ou de distúrbios físicos, tanto cerebrais quanto sistêmicos, sem que haja evidências diretas de comprometimento cerebral.

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

Quadros de transtorno cognitivo leve têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas e agentes físicos:

• brometo de metila;

• chumbo e seus compostos tóxicos;

• manganês e seus compostos tóxicos;

• mercúrio e seus compostos tóxicos;

• sulfeto de carbono;

• tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos;

• tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos;

• outros solventes orgânicos neurotóxicos;

• níveis elevados de ruído.

Em trabalhadores expostos a essas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho, excluídas outras causas não-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessária.

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

A principal manifestação é um declínio no desempenho cognitivo, que inclui queixas de comprometimento da memória, dificuldades de aprendizado ou de concentração. Testes psicológicos objetivos podem ser úteis, mas devem ser interpretados com cuidado, dada sua inespecificidade e a confusão com outras causas ligadas às condições de vida.

O diagnóstico diferencial com as síndromes pós-encefalítica e pós-traumática pode ser feito a partir da etiologia e da menor amplitude dos sintomas, geralmente mais leves e de mais curta duração.

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

O diagnóstico de transtorno cognitivo leve indica a existência de agravos à fisiologia normal do córtex cerebral. Considerando que a causa do agravo (agente tóxico), no caso do transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho, encontra-se no ambiente ocupacional, a principal medida terapêutica é o afastamento do paciente do trabalho.

A avaliação criteriosa do estágio de comprometimento das funções cognitivas deve ser feita por especialista.

As conduções médica, psicológica e social do caso incluem o tratamento farmacológico e sintomático: benzodiazepínicos para insônia e ansiedade; antidepressivos para depressão. Sintomas psicóticos nos casos de transtorno cognitivo leve são raros. Dependendo do grau de disfunção e/ou lesão, pode-se avaliar a utilidade da reabilitação neuropsicológica do paciente e da reabilitação profissional.

As medidas de controle médico e vigilância em relação aos demais trabalhadores expostos ao agente tóxico no mesmo ambiente de trabalho são fundamentais na prevenção de outros casos.

5 PREVENÇÃO

A prevenção do transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho consiste na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na introdução deste capítulo. Requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psíquicog do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.

As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução dos níveis de exposição às substâncias químicas envolvidas na gênese da doença, por meio de:

• enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível utilizando sistemas hermeticamente fechados;

• normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes;

• monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;

• adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição;

• medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;

• fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.

A intervenção sobre as condições de trabalho se baseia na análise ergonômica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos:

• conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho;

• ritmo e intensidade do trabalho;

• fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho e das normas de produção;

• sistemas de turnos;

• sistemas de premiação e incentivos;

• fatores psicossociais e individuais;

• relações de trabalho entre colegas e chefias;

• medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas;

• as estratégias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.

A participação dos trabalhadores e dos níveis gerenciais é essencial para a implementação das medidas corretivas e de promoção da saúde que envolvam modificações na organização do trabalho. Práticas de promoção da saúde e de ambientes de trabalho saudáveis devem incluir ações de educação e prevenção do abuso de drogas, especialmente álcool.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:

• informar ao trabalhador;

• examinar os expostos, visando a identificar outros casos;

• notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;

• providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social;

• orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.

Síndrome do canal de Guyon

Definição

É a compressão do nervo ulnar, ao nível do punho, quando ele passa através do túnel ulnar ou canal de Guyon, em torno do osso pisiforme. A sintomatologia consiste em disestesias, dor, fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor distribuídos na margem ulnar da mão.

Causas de origem não-ocupacional

a) Traumatismo

b) Processo expansivo tipo lipoma e cisto

c) Tumefação edematosa no canal devido artrite ou osteoartrite

d) Alterações congênitas

e) Trombose da artéria ulnar

Causas de origem ocupacional

a) Uso de ferramentas, instrumentos de trabalho ou atividades que comprimam mecanicamente a base da mão.

b) Vibração.

c) Movimentos repetitivos com força associada - instrumentos de trabalho (ferramentas, etc.) ou atividades que exijam compressão da base da mão podem determinar lesões, principalmente do ramo palmar (motor) do nervo ulnar. Estas podem ser agravadas se associadas a força e movimentos repetitivos.

Quadro clínico

Queixas de alteração de sensibilidade no 4º e 5º dedo com ou sem presença marcante de dor e hipoestesia.

Alterações de força e dificuldades de mobilidade da mão (intrínsecos).

Força de preensão e pinça diminuídas.

Fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor distribuídos na margem ulnar da mão.

Exame clínico

Ao exame objetivo encontram-se hipo ou anestesia no território acima referido e atrofia muscular; o teste de Tinel e o de Phalen podem ser positivos. O diagnóstico pode ser auxiliado por teste eletrofisiológico.

Alteração de sensibilidade em dois pontos de discriminação na área do ulnar.

Digito-percussão positiva sobre o nervo ulnar.

Hipotrofia dos músculos intrínsecos da mão.

Investigação

- Eletroneuromiografia

Tratamento

Conservador / Fisioterapêutico

O tratamento conservador é aplicado inicialmente com o MNF, corticóide de depósito e vitamina B6. Se necessário, com reabilitação profissional nos casos em que houver nítida relação da atividade habitual com o desencadeamento dos sintomas.

O repouso é fundamental e em algumas ocasiões é indicada imobilização com tala de velcro.

Em geral, as lesões causadas por traumatismo ou por doença ocupacional melhoram quando mantido o repouso e afastadas as causas desencadeadoras.

Caso haja uma patologia orgânica associada, esta deve ser tratada.

Cirúrgico

A descompressão cirúrgica do canal de Guyon é procedimento indicado quando houver persistência dos sintomas, após 3 meses de tratamento conservador. A cirurgia é ambulatorial, sob bloqueio anestésico axilar ou mesmo do cotovelo; realiza-se a abertura do canal e microneurose, quando indicada. A morbidade é mínima, o retorno ao trabalho é rápido, e a resolução do problema é definitivo.

Conduta ocupacional e prevenção

Estabelecida a relação da patologia com a atividade profissional, deve ser solicitada a emissão de CAT. O trabalhador deverá ser recolocado em outras funções que não exijam a mesma sobrecarga muscular envolvida nas tarefas. Além disto, deve ser realizada avaliação ergonômica com enfoque nos postos de trabalho, mudança nas formas de realizar atividades e dos próprios instrumentos de trabalho.

As ferramentas ou instrumentos de trabalho devem ser protegidas com plástico semi-deformável ou espuma. Atividades com vibração devem ser evitadas sempre que possível.

Trabalhos na literatura relacionam atividades profissionais a estas patologias:

- Artífices de ouro ou polidores em outros metais

- Padeiros

- Maquinistas

- Sapateiros

- Motociclistas e ciclistas

- Jardineiros e qualquer profissional que se utiliza de ferramentas, como por exemplo um martelo

- Operadores de cabos telefônicos

- Compressão sobre e eminência hipotenar durante o trabalho na cozinha com uso de colheres

- Uso de martelos grandes e pesados, pressão no manejo de máquinas de cortar metal, uso de polidores

- Carpinteiros, mecânicos que utilizam a mão como martelo

- Trabalhadores que se utilizam de equipamentos pneumáticos, moto-serra

Caso clínico

V.H.P, 58 anos, sexo masculino, sapateiro, relata que há aproximadamente 7 anos começou a apresentar quadro marcado por paresia no movimento de adução do dedo mínimo da mão direita; não sentia alteração na sensibilidade superficial no território do nervo ulnar, na região lateral do 4º e 5º dedos, nas faces dorsal ou palmar. Na análise dos reflexos, somente o reflexo profundo dos dedos encontrava-se hipoativo ipsilateral (Wexler +). Não foram evidenciadas outras alterações de destaque no exame neurológico. A eletroneuromiografia apontou diminuição da velocidade de condução nervosa no trajeto do nervo supracitado.

Após a confirmação do diagnóstico clínico, o paciente foi encaminhado ao serviço de Fisioterapia Traumato-ortopédica da Clínica-Escola Amarina Motta do Unisuam.

EPISÓDIOS DEPRESSIVOS

A depressão é um distúrbio emocional que produz alterações no modo de ver o mundo e sentir a realidade. O sintoma da doença é, basicamente, o transtorno do humor. A falta de esperança e de vitalidade são sentimentos constantes na vida de uma pessoa deprimida. Seus sintomas podem ser a insegurança, o isolamento social e familiar, a apatia, a desmotivação,

ou seja, a perda de interesse e prazer por coisas que antes gostava, com o agravante de que podem também ocorrer perda de memória, do apetite e da concentração, além de insônia.

Diagnóstico:

Humor deprimido ou Anedônia

+ 2 dos seguintes critérios:
· Sensação de inutilidade ou culpa excessiva;
· Dificuldade de concentração

· Fadiga ou perda de energia;
· Distúrbios do sono:
· Problemas psicomotores

· Perda ou ganho significativo de peso, na ausência de regime alimentar;
· Idéias recorrentes de morte ou suicídio. 

Sintomas devem estar presentes por pelo menos 2 semanas.

TRANSTORNOS MENTAIS E AMBIENTE DE TRABALHO

           Entre as doenças mentais, a depressão é a mais prevalente e é responsável por 65% dos afastamentos. Estimativa para que em 2020 a depressão seja a principal causa de incapacitação para o trabalho.         

Segundo estudos na área da psicopatologia do trabalho, a depressão atinge todas as raças, idades e profissões, tanto os profissionais que trabalham direto com o contato humano como aqueles que têm atribuições rotineiras extremamente operacionais e mecânicas. A vinculação entre o trabalho e o adoecimento psíquico apresenta visibilidade crescente devido ao número elevado de casos de depressão e suicídio entre a população rural associado ao uso indiscriminado de agrotóxicos e o número crescente de transtornos mentais entre trabalhadores que vivenciaram processos de reestruturação produtiva nos seus locais de trabalho, conforme dados do Ministério da Saúde (2001).

          Segundo estatísticas da Previdência Social os transtornos mentais ocupam a terceira posição entre as causas de concessão de benefícios previdenciários. O levantamento dos dados aponta os ramos de atividade que apresentam mais casos de afastamento por   transtornos mentais:  extração de petróleo,  atividades imobiliárias, transporte aéreo, captação, tratamento e distribuição de água e fabricação de produtos têxteis, levando à conclusão de que, dependendo da ocupação, os riscos aumentam. Somam-se ainda as freqüentes vítimas de assaltos no local de trabalho; bancários e comerciantes também figuram entre as categorias mais afetadas pelos distúrbios mentais, além dos profissionais do ensino e policiais. Deve-se averiguar se no meio ambiente do trabalho, o trabalhador está ou não submetido a agressões psíquicas que podem desencadear e/ou agravar um quadro depressivo.

Tratamento: Psicoterapia e tratamento farmacológico com antidepressivos.

Neurastenia (Síndrome de Fadiga )

Neurastenia (Síndrome de Fadiga )

Corresponde à fadiga acumulada ao longo de períodos de duração variável, diante de uma situação de trabalho que não permite recuperação suficiente por intermédio de sono e repouso. A característica principal é a fadiga constante, física e mental, acompanhada de distúrbios de sono, cansaço, irritabilidade e desânimo.

Os fatores de risco de natureza ocupacional são: ritmos de trabalho acelerados, sem pausas ou com pausas sem as devidas condições para repousar e relaxar; jornadas de trabalho prolongadas (excesso de horas extras, tempo de transporte de casa para o trabalho e do trabalho para casa muito longo, dupla jornada de trabalho para complementar a renda familiar) e jornada de trabalho em turnos alternados. Eventualmente pode acometer trabalhadores expostos aos produtos químicos como:

• Brometo de metila;
• Chumbo, manganês, mercúrio e seus compostos tóxicos;
• Sulfeto de carbono;
• Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos;
• Tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos;

Quadro clínico e diagnóstico

O diagnóstico é feito a partir da anamnese ocupacional e da história de trabalho.

O critérios para o diagnóstico são:

• Queixas persistentes e angustiantes de fadiga após esforço mental ou de fraqueza e exaustão corporal após esforço físico mínimo;
• Sensação de dores musculares, tonturas, cefaléias tensionais, perturbações do sono, incapacidade de relaxar, irritabilidade, dispepsia;
•  Paciente é incapaz de se recuperar por meio do descanso, relaxamento ou entretenimento;
•  Duração > três meses.

Diagnóstico pode ser incluído no Grupo I da Classificação de Schilling( trabalho desempenha o papel de causa necessária)

Tratamento

Ansiolíticos/hipnóticos(benzodiazepínicos), para controlar ou a moderar os sintomas mais proeminentes, como a insônia e a irritabilidade associados a psicoterapia.

Prevenção

Eliminar ou reduzir os fatores de risco presentes no trabalho, melhorando a organização do trabalho e estabelecendo metas realistas.

CASO CLÍNICO

Identificação:

41 anos, sexo masculino, natural de Ilhéus, Bahia, há 20 anos em São Paulo, com 1^o grau completo, casado por duas vezes, 4 filhos, residindo em casa própria e com boas condições de vida.

História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas:

 Foi encarregado de linha de produção por 10 anos em indústria de vidros, onde trabalhou por 16 anos. Sua atividade ocupacional compreendia o acompanhamento do processo das linhas de produção, tendo o quadro psíquico se manifestado após mudanças organizacionais na empresa, que automatizou o processo produtivo e demitiu trabalhadores, sobrecarregando-o, pois passou a ser encarregado de três linhas. Refere a existência de ritmo intenso, falta de autonomia, falta de reconhecimento em relação ao desempenho, a automação gerando desemprego e modificando o processo de trabalho sem a participação dos trabalhadores. "Falavam: 'Você não está vestindo a camisa da firma...'. E eu sozinho, tocando as três linhas de produção, vendo os amigos sendo despedidos. Eram reuniões só para falar mal, nunca elogiavam. Diziam que iam pressionar até a pessoa não agüentar".

Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho:

 O processo de adoecimento iniciou-se por meio de sonhos com o serviço e alterações do sono. O paciente relatava sentir-se "perturbado", tenso pela pressão por produção, aquém das suas possibilidades. Um dia, diante da paralisação de uma máquina, por defeito, o paciente apresentou crise hipertensiva, que tratou com anti-hipertensivos. Por conta própria, procurou também psiquiatra do convênio, que indicou psicoterapia e prescreveu medicação ansiolítica, mas não sugeriu afastamento do trabalho. Após quatro meses, o paciente foi demitido pela empresa, perdendo o direito ao seguimento terapêutico.

Diagnóstico segundo a CID 10: O CRST-SÉ elaborou relatório com diagnóstico de Síndrome de Fadiga (F48.0 - Neurastenia, CID 10).

Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental:

Não houve reconhecimento do relatório pela Previdência Social, que negou o fornecimento de auxílio-doença. O trabalhador recebeu o seguro-desemprego e acionou a empresa em processo de reintegração, sem resultado. Após a demissão o quadro de fadiga melhorou, encontrando-se o paciente atualmente em boas condições de saúde, mantendo o tratamento psicoterápico no CRST.

Referências:

Ministério da Saúde do Brasil, Organização Pan-Americana da Saúde. Doenças Relacionadas ao Trabalho:Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde.Brasília:2001.

Glina DMR, Rocha LE, Batista ML, Mendonça MGV. Saúde mental e trabalho: uma reflexão sobre o nexo com o trabalho e o diagnóstico, com base na prática. Cad. Saúde Pública. 2001;17(3):607-16 

Alcoolismo crônico relacionado ao trabalho

Alcoolismo refere-se a um modo crônico e continuado de usar bebidas alcoólicas, caracterizado pelo
descontrole periódico da ingestão. A perturbação do controle de ingestão de álcool caracteriza-se por ser contínua ou periódica e por distorções do pensamento, caracteristicamente a negação.

Fatores de risco relacionado ao trabalho:
O trabalho é considerado um dos fatores psicossociais de risco para o alcoolismo crônico, pode ser desencadeado  devido a uma prática "defensiva"(como meio de inclusão no grupo), ou como a forma de viabilizar o próprio trabalho, em decorrência dos efeitos farmacológicos próprios do álcool (calmante, euforizante, estimulante, relaxante, indutor do sono, anestésico e antisséptico).
Entre as profissões mais acometidas destacam-se: * socialmente desprestigiadas ( contato com cadáveres, lixo ou dejetos em geral)
                                                                              *atividades em que a tensão é constante e elevada (transportes coletivos,estabelecimentos bancários, construção civil, policiais)                                                                                                                                                                   .                                                                             *densidade de atividade mental (repartições públicas,estabelecimentos bancários e comerciais)
                                                                            *  trabalho monótono (vigias);
                                                                             * situações de trabalho que envolvem afastamento prolongado do lar (viagens freqüentes, plataformas marítimas, zonas de mineração)

São classificados como Grupo II da Classificação de Schilling

Quadro Clínico e diagnóstico:
Três ou mais manifestações devem ter ocorrido juntas, de forma repetida durante um período de 12 meses, devendo ser explicitada a relação da ocorrência com a situação de trabalho.

•  forte desejo ou compulsão de consumir álcool em situações de forte tensão presente ou gerada pelo trabalho;
• comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substância;
•  abstinência quando o uso do álcool é reduzido ou interrompido;
• tolerância aos efeitos da substância;
• a redução ou abandono de importantes prazeres ou interesses alternativos por causa de seu uso ou pelo gasto de uma grande quantidade de tempo em atividades necessárias para obter, consumir ou recuperar-se dos efeitos da ingestão da substância;
• uso persistente da substância, a despeito das evidências das suas conseqüências nocivas;

O alcoolismo crônico está associado com o  aparecimento de:

• deliruim
• demência 
• demência induzida pelo álcool;
•  transtorno amnésico induzido pelo álcool;
• transtorno psicótico induzido pelo álcool;
•  outros transtornos relacionados ao álcool*: transtorno do humor induzido pelo álcool, transtorno de ansiedade induzido pelo álcool, disfunção sexual induzida pelo álcool, transtorno do sono induzido pelo álcool.

Tratamento:

O tratamento do alcoolismo crônico envolve múltiplas estratégias terapêuticas que implicam, muitas vezes,
em mudanças na situação de trabalho.
Abordagem multidisciplinar com psicoterapia, farmacológico, grupos de ajuda mútua, recursos de centro de atenção diária.


Prevenção:
  Inserir programas que identificam, nas situações de trabalho e do cotidiano da vida, os aspectos organizacionais

e ambientais relacionados ao risco alcoólico, procurando Implementar ações para transformá-los.

Síndrome do desfiladeiro torácico.

É devida à compressão dos vasos subclávios e do plexo braquial ao emergirem pela abertura da região supra-clavicular. A compressão pode ocorrer entre os músculos  escaleno anterior e médio, entre a clavícula e a primeira costela, ou abaixo e atrás da inserção do músculo peitoral menor
no processo coracóide.
Quadro clínico: parestesia, cianose, palidez, edema e dor no membro superior acomentido
Exame físico: Manobra de Adson e Manobra de Write positivas, ajudam a corroborar o diagnóstico.
As sintomatologias acentua-se como ato de carregar peso com as mãos (como malas),
posturas extremas ou movimentos repetitivos com os ombros, ou durante a retração dos ombros, (carregar peso nos ombros diretamente ou maletas suspensas por correia,atividade executada, por exemplo, por carteiros ou alcançar repetitivamente objetos atrás do corpo (como caixas de supermercado), ou ato de alcançar objetos acima da cabeça (por exemplo, pintores de casa, certas montagens   industriais , tarefas  de  manutenção) , na dependência do local da compressão neurovascular.
Exames complementares: RX, eco doppler, eletroneuromiografia.
Tratamento: Clínico, fisioterapia e cirurgico ( descompressão).



Caso Clínico:

ID:    NOP, masculino, 47 anos, casado, pintor
QP: " Formigamento em MSD"
HDA: Paciente relata que iniciou com queixa de cianose, palidez e parestesias no membro superior direito há 3 dias. Negava queixa de parestesia nos membros superiores previamente. Não apresentava
nenhuma comorbidade, não era tabagista e não fazia uso de nenhuma medicação continuamente. Nega outras queixas e alergias.

Exame físico:
BEG, LOC, AAA                PA: 125X 80 mmhg
AC: rr, 2t, bnf, ss                 AP: mv+, bilateral, simétrico, sra
Abdomen:  rha+, plano, ausência de dor a palpação profunda e superficial, ausência de visceromegalia.
Membros superiores: , a paciente apresentava palidez de dedos e mão direita com hiperemia reativa. Não
apresentava pulsos radial e ulnar no membro superior direito, pulsos normais no membro contralateral e nos
membros inferiores. Manobras de Adson realizadas bilateralmente resultaram positivas.

Exames Complementares: Rx tóraco-cervical: evidenciou-se costela cervical bilateral completa e articulada na primeira costela, bilateralmente
                                        Eco doppler: onde foi evidenciada oclusão das artérias radial e ulnar
no terço proximal do antebraço direito.


Conduta: Cirurgica