Intoxicação por organofosforados e carbamatos

Os Carbamatos e Oganofosforados são inseticidas e possuem ação de combate a insetos, larvas e formigas.O Brasil está entre os principais consumidores mundiais de agrotóxicos. A maior utilização dessas substâncias é na agricultura, especialmente nos sistemas de monocultura, em grandes extensões. São também utilizados em saúde pública, na eliminação e controle de vetores transmissores de doenças endêmicas. E, ainda, no tratamento de madeira para construção, no armazenamento de grãos a sementes, na produção de flores, para combate a piolhos e outros parasitas, na pecuária, etc. Entre os grupos profissionais que têm contato com os agrotóxicos, destacam-se os trabalhadores:
• do setor agropecuário
• do setor de saúde pública
• de firmas desintetizadoras
• dos setores de transporte e comércio
• das indústrias de formulação e síntese

Inseticidas inibidores das colinesterases
Os inseticidas inibidores das colinesterases são absorvidos pela pele, por ingestão ou por inalação. Sua ação se dá pela inibição de enzimas colinesterases, especialmente a acetilcolinesterase, levando a um acúmulo de acetilcolina nas sinapses nervosas, desencadeando uma série de efeitos parassimpaticomiméticos.
Organofosforados: Este grupo é responsável pelo maior número de intoxicações e mortes no país. Ex.: Folidol, Azodrin, Malanion, Diazinon, Nuvacron, Tamaron, Rhodiatox.
Carbamatos: grupo muito utilizado no país. Ex.: Carbaril, Temik, Zectram, Furadam, Sevin.
Diferentemente dos organofosforados, os carbamatos são inibidores reversíveis das colineslerases, porém as intoxicações podem ser igualmente graves.

Os agrotóxicos podem causar quadros de intoxicação aguda e crônica que poderão se manifestar de forma leve, moderada ou grave.

INTOXICAÇÃO AGUDA: é uma alteração no estado de saúde de um indivídu ou
de um grupo de pessoas, que resulta da interação nociva de uma substância com o organismo vivo. Pode ocorrer de forma leve, moderada ou grave, a depender da quantidade de veneno absorvido, do tempo de absorção, da toxicidade do produto e do tempo decorrido entre a exposição e o atendimento médico. Manifesta-se através de um conjunto de sinais e sintomas, que se apresenta de forma súbita, alguns minutos ou algumas horas após a exposição excessiva de um indivíduo ou de um grupo de pessoas a um toxicante, entre eles os agrotóxicos. Tal exposição geralmente é única e ocorre num período de até 24 horas, acarretando efeitos rápidos sobre a saúde. Neste contexto o estabelecimento da associação causa/efeito encontra-se facilitada Apresenta-se a seguir, uma proposta de classificação geral para quadros leves, moderados ou graves de intoxicação por agrotóxicos. Porém, é preciso que a equipe de saúde e o médico em particular, fiquem atentos ao paciente, pois nem sempre, os limites entre um nível e outro se encontra bem definido.
􀀹 INTOXICAÇÃO AGUDA LEVE. Quadro clínico caracterizado por cefaléia, irritação cutâneo-mucosa, dermatite de contato irritativa ou por hipersensibilização, náusea e discreta tontura.
􀀹 INTOXICAÇÃO AGUDA MODERADA. Quadro clínico caracterizado por cefaléia
intensa, náusea, vômitos, cólicas abdominais, tontura mais intensa, fraqueza generalizada, parestesia, dispnéia, salivação e sudorese aumentadas.
􀀹 INTOXICAÇÃO AGUDA GRAVE. Quadro clínico grave, caracterizado por miose, hipotensão, arritmias cardíacas, insuficiência respiratória, edema agudo de pulmão, pneumonite química, convulsões, alterações da consciência, choque, coma, podendo evoluir para óbito.

Ressalte-se ainda, que dependendo do produto envolvido na intoxicação, da via de absorção, da quantidade de veneno absorvido e do tempo de absorção, o quadro clínico pode evoluir de um estágio para o outro.

INTOXICAÇÃO CRONICA: são alterações no estado de saúde de um indivíduo ou
de um grupo de pessoas que também resultam da interação nociva de uma substância com o organismo vivo. Aqui, porém, os efeitos danosos sobre a saúde humana, incluindo a acumulação de danos genéticos, surgem no decorrer de repetidas exposições ao toxicante, que normalmente ocorrem durante longos períodos de tempo. Nestas condições os quadros clínicos são indefinidos, confusos e muitas vezes irreversíveis. Os diagnósticos são difíceis de serem estabelecidos e há uma maior dificuldade na associação causa/efeito, principalmente quando há exposição a múltiplos produtos, situação muito comum na agricultura brasileira 2, 8, 12, 19, 21. A intoxicação crônica manifesta-se através de inúmeras patologias, que atingem vários órgãos e sistemas, com destaque para os problemas imunológicos, hematológicos, hepáticos, neurológicos, malformações congênitas e tumores
Além das colinesterases, alguns grupos de inseticidas organofosforados podem alterar outras enzimas (esterases),sendo a principal delas a neurotoxicoesterase. Esta enzima, quando inibida, pode determinar neuropatia periférica (membros inferiores) por ação neurotóxica retardada, que surge após 15 dias da intoxicação aguda inicial. Apesar de ser possível mensurar a atividade das neurotoxicoesterases por metodologia laboratorial (análise em linfócitos), esta não está ainda disponível no país.
Esses agrotóxicos, especialmente fungicidas do grupo dos ditiocarbamatos, que contêm como impureza etilenoetiluréia (ETU) ou manganês, e herbicidas derivados do ácido fenoxiacético, podem causar também danos ao sistema endócrino e teratogênese. Sua fabricação e comercialização são proibidas em alguns países. No Brasil, esses e outros agrotóxicos têm sua produção, comercialização, utilização, transporte e destinação definidos pela Lei Federal n.º 7.802/1989. Alguns estados e municípios possuem regulamentações complementares que devem ser obedecidas. Devem ser observadas as NRR, da Portaria/MTb n.º 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispõe sobre os produtos químicos (agrotóxicos e afins), fertilizantes e corretivos. Especial atenção deve ser dada na proteção de trabalhadores envolvidos nas atividades de preparação de caldas e aplicação desses produtos.
Além disso, na intoxicação por agrotóxicos organofosforados e carbamatos, por meio da inibição da enzima acetilcolinesterase, há acúmulo de acetilcolina, podendo ocorrer taquicardia (por estimulação de receptores nicotínicos) e bradicardia (por estimulação de receptores muscarínicos), além de fibrilação atrial e arritmias ventriculares do tipo torsade de pointes.
Diagnóstico:

Diagnóstico clínico.
Definido em função de quadros de intoxicação aguda e/ou crônica.
Diagnóstico laboratorial.
Deve ser conduzido em função do (s) produto (s) envolvido (s) na exposição e/ou na intoxicação; do tipo de intoxicação (aguda e/ou crônica) e do nível de organização da atenção a saúde na rede SUS onde o paciente está sendo avaliado. De modo geral, pode-se lançar mão dos seguintes exames complementares:
• Hemograma completo, com contagem de reticulócitos.
• Bioquímicos: proteínas totais e frações; eletroforese das globulinas; bilirrubinas totais
e frações; fosfatase alcalina; TGO; TGP; GAMAGT; uréia, creatinina, TSH, T3; T4; glicemia de jejum.
• Exame de urina rotina.
• Dosagem de acetilcolinesterase plasmática quando da suspeita de intoxicação
aguda por organofosforados ou carbamatos.
• Dosagem de acetilcolinesterase verdadeira quando da suspeita de intoxicação
crônica por organofosforados ou carbamatos.
• Radiografia de tórax.
• Outros: espermograma, tomografia computadorizada, eletrocardiograma etc. devem
ser solicitados diante de suspeitas específicas.

Os trabalhadores expostos a agrotóxicos devem ser acompanhados para detecção de efeitos decorrentes de exposições pregressas e atuais. O uso de inseticidas inibidores da acetilcolinesteras devem ser monitorado por meio da medida de atividade de acetilcolinesterase, preferencialmente colinesterase eritrocitária. Essa dosagem deve ser feita no exame pré-admissional ou no momento pré-exposição e periodicamente (semestralmente). Redução de 30% da atividade da acetilcolinesterase eritrocitária, de 50% da plasmática ou de 25% em sangue total, em relação à medida pré-exposição, são indicativos de intoxicação importante. Em se tratando de carbamatos, esse exame deve ser realizado pouco tempo após a exposição. No caso dos organofosforados, a atividade da acetilcolinesterase eritrocitária poderá permanecer diminuída durante até noventa dias após o último contato.
É importante ressaltar que a análise da atividade dessas enzimas não deve ser utilizada de maneira isolada. O exame pode ser bastante útil, quando entendido e usado como instrumento auxiliar, tanto no diagnóstico clínico quanto nas ações de vigilância. Os trabalhadores expostos a agrotóxicos devem ser acompanhados para detecção de efeitos decorrentes de exposições pregressas e atuais, por meio de pesquisa de sintomas e sinais e de realização periódica de hemogramas completos e outros exames disponíveis, a depender do produto específico. Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
• informar ao trabalhador;
• examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
• notificar o caso aos sistemas de informação do SUS, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
• providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social;
• orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.

Além das medidas gerais, utiliza-se o sulfato de atropina como sintomático no tratamento das intoxicações par inseticidas inibidores das colinesterases. No caso dos fosforados, é indicado o uso de ContrathionTM(alfa- piridilaldoximametil-sulfometilato)como antídoto químico, estando contra-indicado seu uso nas intoxicações por carbamatos.


Prevenção:
O controle da exposição a inseticidas organofosforados e carbamatos pode contribuir para a redução da incidência de intoxicação em grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução dos níveis de exposição a concentrações próximas de zero ou dentro dos limites estabelecidos, por meio de:
• enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
• uso de sistemas hermeticamente fechados, na indústria;
• adoção de normas de higiene e segurança rigorosas com sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes;
• monitoramento ambiental sistemático;
• mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos, o tempo de exposição e, se possível, a presença de fatores estressogênicos;
• medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, facilidades para conforto e higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;
• fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservação, nos casos indicados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.

Recomenda-se a verificação da adequação e adoção, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios.
O Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT) deverá ser emitido e o paciente encaminhado para a agência do INSS mais próxima, sempre que for diagnosticado quadro de intoxicação, aguda e/ou crônica, em paciente segurado do INSS, na condição de empregado (celetista) ou como segurado especial. Em todos os casos de intoxicação, independentemente do tipo de vínculo empregatício do paciente, deverá ser feita a notificação ao SUS, conforme apresentado noite m 6: Instrumentos de Notificação e Investigação.