quinta-feira, 13 de outubro de 2011

Dorsalgias e Doenças inflamatórias que comprometem as bainhas tendíneas e os tendões

Juliano D. Fransozi


DORSALGIA, CERVICALGIA, CIÁTICA e LUMBAGO COM CIÁTICO

Definições:

A cervicalgia caracteriza-se pela presença de dor espontânea ou à palpação e/ou edema em região cervical, sem história de comprometimento de discos cervicais.

Ciática e Lumbago com Ciática caracterizam-se por dor na região lombar, que pode se irradiar para o(s) membro(s) inferior(es) e evoluir para um quadro persistente de dor isolada em membros inferiores.

Epidemiologia:

As dorsalgias estão entre as queixas mais freqüentes da população geral. Dentre elas destaca-se a lombalgia, tanto em jovens como em idosos. Ocupa lugar de destaque entre as causas de concessão de auxílio-doença previdenciário e de aposentadoria por invalidez. A dorsalgia pode ser sintoma de inúmeras doenças. Episódios agudos de lombalgia costumam ocorrer em pacientes em torno de 25 anos e, em 90% dos casos, a sintomatologia desaparece em 30 dias, com ou sem tratamento medicamentoso, fisioterápico, com ou sem repouso. O risco de recorrência é de cerca de 60% no mesmo ano ou, no máximo, em dois anos. São fatores que contribuem para a recidiva: idade, postura ergonômica inadequada e fadiga no trabalho.

A lombalgia crônica, dor persistente durante três meses ou mais, corresponde a 10% dos pacientes acometidos por lombalgia aguda ou recidivante. A média de idade desses pacientes é de 45 a 50 anos.

Os seguintes fatores têm sido associados à cronicidade da lombalgia: trabalho pesado, levantamento peso, trabalho sentado, falta de exercícios e problemas psicológicos.

Os casos descritos como ocupacionais são associados a atividades que envolvem contratura estática ou imobilização, por tempo prolongado, de segmentos corporais, como cabeça, pescoço ou ombros, tensão crônica, esforços excessivos, elevação e abdução dos braços acima da altura dos ombros, empregando força, e vibrações do corpo inteiro.

A dorsalgia crônica, em especial a lombalgia crônica, pode ser classificada como doença relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificação de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal da entidade.

Quadro Clínico e Diagnóstico:

O quadro clínico é caracterizado por dor na região cervical posterior, que piora com movimentos e tensão, podendo irradiar para o braço. Pode associar-se a queixas de fraqueza, fadiga muscular, tontura e parestesias que não acometem território especifico, além de aumento do tônus ou contratura muscular com pontos de dor miofascial ou bandas dolorosas em musculatura cervical, da base do crânio e dos ombros.

O exame físico pode evidenciar áreas de rigidez muscular com dor à palpação em fibras superiores de trapézio, elevador de escápula, supra-espinhoso, rombóides, diminuição da lordose cervical e queda dos ombros.

Os quadros de Ciática e Lumbago com Ciática são caracterizados por dor intermitente na coluna lombar, que piora com movimentos ou com aumentos de pressão intra-abdominal (tosse, espirros, defecação) e que irradia pela face posterior da coxa até a face lateral do tornozelo e pé. Pode evoluir para uma degeneração do disco intervertebral, hérnia de disco, osteoartrose e/ou osteófitos da coluna e história de traumas da coluna.

Ao exame clínico, é importante descrever a dor: forma de instalação, duração, freqüência, localização, com identificação do ponto de maior intensidade, presença ou não de irradiação e fatores de melhora e de piora. O exame físico deve incluir inspeção, palpação, exame de movimentos (flexão, extensão, lateralidade e rotação) e neurológico, incluindo marcha, teste de Lasègueg, força muscular, testes de sensibilidade e reflexos patelar e aquileu.

Os exames complementares a serem solicitados dependerão das hipóteses diagnósticas firmadas. A hemossedimentação ajuda a diferenciar os quadros mecânicos dos inflamatórios. A radiografia simples da coluna pode dar informações úteis, porém, em pacientes acima de 50 anos, podem ser encontradas alterações degenerativas sem relação com o quadro clínico. A tomografia e a ressonância magnética podem confirmar existência de alterações, embora por razões de custo e facilidades de acesso não devem ser solicitadas indiscriminadamente. A eletroneuromiografia pode ser indicada se há dúvida acerca de comprometimento da raiz nervosa.

O diagnóstico baseia-se em: história clínica (importante a exclusão de história de lesão de disco intervertebral, de traumatismos ou de espondilite anquilosante); exame físico; exames complementares.

Tratamento:

A abordagem medicamentosa pode incluir: repouso no leito, nos casos agudos com posição supina, pernas levantadas de 7 a 10 dias; analgésicos (está contra-indicado o uso de AINE); antiinflamatórios; relaxantes musculares e antidepressivos tricíclicos (em caso de dor crônica); fisioterapia passiva: calor superficial ou profundo (ultra-som), resfriamento, massagem relaxante, mobilização segmentar da coluna e estimulação nervosa transcutânea; fisioterapia ativa, com exercícios e reeducação postural; medidas de educação e orientação dos pacientes (ginástica, técnicas de relaxamento e mudanças de estilo de vida); a cirurgia pode ser indicada em uma proporção mínima de pacientes.

Prevenção:

Avaliação e monitoramento das condições e dos ambientes de trabalho, incluindo os modos como as tarefas são realizadas, especialmente nas atividades que envolvem levantamento de peso, trabalho sentado, posições forçadas e contratura estática ou imobilização, por tempo prolongado, de segmentos da coluna dorso-lombar e vibrações do corpo inteiro. Destacam-se as ocupações da indústria da construção, algumas atividades de operação e de manutenção de equipamentos.

É importante que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar com os aspectos de suporte aos sofrimentos físico e psíquico do trabalhador e os aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.

A intervenção sobre os ambientes de trabalho deve basear-se na análise criteriosa e global da organização do trabalho, que inclui: análise ergonômica do trabalho, da atividade, do conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho, do ritmo e da intensidade do trabalho, dos fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho, das normas de produção, dos sistemas de turnos, dos sistemas de premiação, dos incentivos, dos fatores psicossociais, individuais e das relações de trabalho entre colegas e chefias; medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas; estratégias de defesa, individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores; participação dos trabalhadores e sensibilização dos níveis gerenciais para a implementação das modificações na organização do trabalho.

Recomenda-se observar a adequação e cumprimento, pelo empregador, do PPRA e do PCMSO, segundo a Portaria/MTb n.º 3.214/1978, além de outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios. Para promoção da saúde do trabalhador e prevenção das dorsalgias relacionadas ao trabalho devem ser observadas as prescrições contidas na NR 17, que estabelece parâmetros para avaliação e correção de condições de trabalho, do ponto de vista ergonômico.

O exame médico periódico visa à identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença, por meio de: avaliação clínica com pesquisas de sinais e sintomas, por meio de protocolo padronizado e exame físico acurado; exames complementares orientados pela exposição ocupacional; informações epidemiológicas; orientação dos trabalhadores.

É muito importante a pesquisa de sinais e sintomas dolorosos, de sobrecarga de estruturas músculo-esqueléticas, sintomas neurovegetativos, psíquicos, e um exame físico criterioso para a detecção precoce dos casos. Recomenda-se o monitoramento clínico, por meio da aplicação de instrumentos padronizados de pesquisa de sintomas referidos. Não está justificado o uso de exames de imagem nos exames pré-admissionais e periódicos. Aplicam-se somente nos casos em que é necessário firmar diagnóstico e realizar diagnóstico diferencial.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informação em saúde, por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social; orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco; articular entre os setores de assistência e vigilância e aqueles que irão realizar a reabilitação, física, profissional e psicossocial. É importante o acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, na mesma atividade, com modificações ou restrições, ou para outra atividade de modo a garantir que não haja progressão ou agravamento do quadro.

SINOVITES E TENOSSINOVITES, DEDO EM GATILHO, TENOSSINOVITE DO ESTILÓIDE RADIAL (DE QUERVAIN), OUTRAS SINOVITES E TENOSSINOVITES, SINOVITES E TENOSSINOVITES NÃO-ESPECIFICADAS

Definição:

Doenças inflamatórias que comprometem as bainhas tendíneas e os tendões, em decorrência das exigências do trabalho. Podem ser de origem traumática, agudas, decorrentes de acidentes típicos ou de trajeto, se forem relacionadas ao trabalho. Os casos crônicos estão, geralmente, associados a trabalhos com movimentos repetitivos aliados à exigência de força.

O quadro clínico varia com o segmento atingido e recebe denominações específicas:

Sinovite é a inflamação dos tecidos sinoviais, em qualquer local do corpo, com ou sem degeneração tecidual. O diagnóstico deve ser acompanhado da especificação dos locais envolvidos e de sua etiologia.

Tenossinovite é a inflamação dos tecidos sinoviais que envolvem os tendões em sua passagem por túneis osteofibrosos, polias e locais em que a direção da aplicação da força é mudada. Pode se desenvolver em qualquer localização em que um tendão passe através de uma capa ou de um conduto osteoligamentoso, devendo ser especificado(s) o(s) local(is) atingido(s) e sua etiologia.

Tendinites são inflamações do tecido próprio dos tendões, com ou sem degeneração de suas fibras. Quando os músculos acometidos possuem uma cobertura ou bainha sinovial, o processo é denominado de tenossinovite e, quando não a possuem, é chamado de tendinite.

Fasceites são inflamações de fáscias e de ligamentos com ou sem degeneração de suas fibras. O termo é aplicável a todo e qualquer processo inflamatório que atinja qualquer ligamento ou fáscia em qualquer lugar do corpo.

No quadro clínico das sinovites e tenossinovites, a manifestação mais importante é a dor, que leva à procura de assistência médica. Na maioria dos casos, o paciente tem dificuldade para definir o tipo e a localização da dor que pode ser generalizada. É comum o relato de dor que é desencadeada ou agravada pelo movimento repetitivo e, nas fases iniciais, costuma ser aliviada pelo repouso. Segundo observação de Sikorski (1988), existem três padrões de dor, cujo início guarda uma relação com a atividade, o que pode servir de critério para a caracterização do nexo ocupacional:

Músculo-Tendinosa: é o tipo mais comum. Localiza-se sobre os músculos ou tendões, é agravada pela contração muscular e possui caráter difuso; nevrálgica: localiza-se na distribuição dos nervos periféricos ou raízes nervosas, pode ser acompanhada de parestesia e de entorpecimento na mesma distribuição ou generalizada pelo corpo, irradiada a partir do sítio de dor no membro superior; Articular: localiza-se em uma ou mais articulações.

A dor costuma ter seu início gradual, inicialmente restrita a uma região anatômica (punho, ombro ou cotovelo), acomentendo apenas o braço dominante, raramente os dois. Pode piorar com o uso do membro, pela exposição ao frio ou a mudanças bruscas de temperatura ou ainda ao estresse emocional.

Além da dor, os pacientes queixam-se de: parestesia; edema subjetivo; rigidez matinal; alterações subjetivas de temperatura e limitação dos movimentos (os sintomas sensitivos, quando presentes, estão relacionados à compressão de nervos periféricos ou de raízes nervosas, correspondendo à sua distribuição); repercussão sobre o trabalho, com diminuição da produtividade; sintomas gerais associados de ansiedade, irritabilidade, alterações de humor em 100% dos pacientes, distúrbios do sono em 91% dos pacientes, fadiga crônica em 84% dos pacientes e cefaléia tensional em 61% dos casos.

Dedo em Gatilho:

Resulta do comprometimento dos tendões flexores profundos dos dedos e do tendão flexor longo do polegar. A bainha tendinosa apresenta-se espessada em decorrência do processo inflamatório provocado por traumatismos repetidos, que evolui para a constrição do próprio tendão. O quadro é agravado pelo derrame do líquido sinovial, tornando difícil o deslizamento do tendão. A extensão forçada poderá provocar queda do dedo em flexão, manifestação que dá nome ao quadro.

É desencadeado por situações em que existe uma combinação de movimentos repetitivos com esforço, como o de preensão forte, flexão de dedos e/ou de falanges distais, compressão palmar, na atividade de segurar com firmeza objetos cilíndricos e, especialmente, se há compressão em cima da bainha sinovial de tendões. A pressão localizada, mesmo isoladamente, pode ser causa de tendinite, como, por exemplo, na preensão de alicate ou tesoura contra o tendão flexor longo do polegar.

No quadro clínico destaca-se a dificuldade e/ou impossibilidade de estender os dedos, observando-se um estalido doloroso ao se forçar o movimento, que pode afetar qualquer dedo, dor à palpação e nódulo na altura da primeira polia de flexores.

O diagnóstico diferencial deve ser feito em quadros reumáticos e/ou degenerativos, situação em que a radiografia simples de mãos assume grande importância.

Tenossinovite do Estilóide Radial (De Quervain):

Resulta da constrição da bainha comum dos tendões do abdutor longo e do extensor curto do polegar. Ocorrência mais freqüente em mulheres, acima de 40 anos de idade, associada a exposições ocupacionais que exigem movimentos repetitivos de polegar, pinça de polegar associada à flexão, extensão, rotação ou desvio ulnar repetido do carpo, principalmente se associado com força, polegar mantido elevado e/ou abduzido durante atividades (polegar alienado) e uso prolongado de tesouras.

O quadro clínico caracteriza-se por dor em projeção de processo estilóide do rádio com ou sem irradiação em projeção radial até o ombro e que aumenta com abdução radial ativa do polegar, com alongamento passivo de abdutor longo de polegar, desvio ulnar do punho, dificuldade para pronosupinação ou pinça. Geralmente é unilateral.

O exame físico pode evidenciar tumefação na região afetada, sinal de Finkelsteing, dor à palpação no processo estilóide e trajeto de tendões que aumenta com extensão e abdução do polegar em contra-resistência. O diagnóstico diferencial deve ser feito com osteoartrite da primeira carpo metacarpiana ou rizartrose.

Outras Sinovites e Tenossinovites, Sinovite e Tenossinovite não especificada:

Estão associados a exposições ocupacionais com movimentos repetitivos de mãos e dedos, particularmente com desvios ulnar ou radial ou dorsoflexão, flexão, pronação ou supinação de punhos, contração estática de dedos mantida por tempo prolongado ou associada a esforço, contato de pele com superfícies duras, digitação com punho e/ou com antebraço apoiados, fixação antigravitacional de punhos, posto de trabalho inadequado, ritmos acelerados, sobrecarga de produção, horas extras e pausas inadequadas.

Na maioria dos quadros, o paciente queixa-se de dor, diminuição de força, sensação de peso, desconforto em trajeto de tendões afetados e na massa muscular em questão. O diagnóstico dos quadros específicos é essencialmente clínico, podendo ser auxiliado pelo uso de ultra-sonografia, realizado sempre bilateralmente de modo a permitir comparação. O resultado do exame deve descrever eventuais alterações a serem interpretadas sempre em correlação com a clínica.

O diagnóstico baseia-se na história e exame clínico. Exames complementares como radiografia das partes atingidas e ultra-sonografia, podem ser úteis para confirmação das observações clínicas ou diagnóstico diferencial.

Epidemiologia:

O desenvolvimento das sinovites e tenossinovites, como de outras LER/DORT, é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco direta ou indiretamente envolvidos. A sinovite e a tenossinovite, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não-ocupacionais e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condições difíceis de trabalho, podem ser classificadas como doenças relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificação de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado co-fator de risco, no conjunto de fatores associados com a etiologia multicausal dessas entidades.

Quadro Clínico:

Os quadros de tendinites ou tenossinovites caracterizam-se, nas fases agudas, por presença de dor e sinais inflamatórios no trajeto das estruturas afetadas e/ou em inserções ósseas de tendões. Classicamente, as dores aumentam com movimentos passivos, ativos e/ou contra-resistência das estruturas afetadas.

Tratamento:

Recomenda-se repouso com afastamento da atividade, splint noturno de interfalangeana proximal (IFP) em 30º de flexão e AINE. O uso de infiltrações locais ainda encontra defensores, embora, aparentemente, sua utilização venha diminuindo. A liberação cirúrgica pode ser indicada quando o tratamento conservador não encontra boa resposta clínica.

Prevenção:

A prevenção das sinovites e tenossinovites relacionadas ao trabalho requer avaliação e monitoramento das condições e dos ambientes de trabalho, particularmente do modo como as tarefas são realizadas, atividades que envolvem posições forçadas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condições difíceis de trabalho. Requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de vigilância. É importante que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a dar suporte ao sofrimento físico e psíquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.

A intervenção sobre os ambientes de trabalho deve basear-se na análise criteriosa e global da organização do trabalho, que inclui: análise ergonômica do trabalho real, da atividade, do conteúdo das tarefas, do modo operatório e dos postos de trabalho; do ritmo e da intensidade do trabalho; dos fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho; das normas de produção; dos sistemas de turnos, dos sistemas de premiação, dos incentivos, dos fatores psicossociais, individuais e das relações de trabalho entre colegas e chefias; medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas; estratégias de defesa, individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores.

Recomenda-se observar a adequação e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA e do PCMSO, segundo a Portaria/MTb n.º 3.214/1978, além de outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios. Para promoção da saúde do trabalhador e prevenção das sinovites e tenossinovites relacionadas ao trabalho, devem ser observadas as prescrições contidas na NR 17, que estabelece parâmetros para avaliação e correção de situações e condições de trabalho do ponto de vista ergonômico.

É importante garantir a participação dos trabalhadores e a sensibilização dos níveis gerenciais para a implementação das modificações na organização do trabalho.

O exame médico periódico, incluído no PCMSO, visa à identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença, por meio de: avaliação clínica, com pesquisas de sinais e sintomas, por meio de protocolo padronizado e exame físico acurado; exames complementares orientados pela exposição ocupacional; informações epidemiológicas.

Mais importante do que a realização de exames complementares são as pesquisas de sinais e sintomas dolorosos, de sobrecarga de estruturas músculo-esqueléticas, sintomas neurovegetativos, psíquicos, e um exame físico criterioso para a detecção precoce dos casos.

Recomenda-se o monitoramento clínico por meio da aplicação de instrumentos

padronizados de pesquisa de sintomas referidos. Não está justificado o uso de exames de imagem (raio X e outros) nos exames pré-admissionais e periódicos. Aplicam-se somente nos casos em que é necessário firmar diagnóstico e realizar diagnóstico diferencial.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato ao qual pertence o trabalhador; providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social; orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco; articular entre os setores de assistência, vigilância e aqueles que irão realizar a reabilitação física, profissional e psicossocial. É importante o acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, na mesma atividade, com modificações ou restrições, ou para outro posto, de modo a garantir que não haja progressão ou agravamento do quadro.

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