SÍNDROME DA SAÍDA DO TÓRAX e SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO.
Definição: Disfunção caracterizada pela compressão do feixe neurovascular – plexo braquial, artéria e veia subclávia –
na sua passagem pela região cervical, no desfiladeiro torácico, considerada como integrante do grupo LER/DORT.
Quadro clínico e Diagnóstico: dores irradiadas da coluna cervical por todo o membro superior;dor e hiperestesia de caráter migratório;alterações de sensibilidade em bordo interno de braço, antebraço e em território de nervo ulnar na mão(4.º e 5.º dedos), que geralmente acontecem à noite;entre os sintomas vasculares podem ser relatados edema, claudicação aos esforços, sensação de frio na mão, que parecem acometer mais o lado radial e os dedos polegar e indicador.
Ao exame, o quadro pode ser reproduzido por manobras de abdução e rotação externa de braço. Em geral,durante as manobras há desaparecimento do pulso radial, que, isoladamente, não significa positividade para a presença de compressão. A compressão costoclavicular também pode reproduzir os sintomas.
Devem também ser consideradas:possibilidades de variações anatômicas, como as presenças de costela cervical ou de aumento de tamanho de processo transverso de C7, que podem ser esclarecidas com radiografia simples de coluna cervical;radiografia de tórax que ajuda a afastar a hipótese de tumor de Pancoast; radiografias dos ombros podem afastar quadros de manguito rotatório;tomografia computadorizada e ressonância magnética, que pouco contribuem para a confirmação diagnóstica, embora possam auxiliar na exploração de hipóteses diferenciais;pletismografia digital, que, quando solicitada para explorar lesões vasculares distais, tem sido responsabilizada por mostrar grande proporção de falsos-positivos e falsos-negativos;arteriografia (Doppler dinâmico), que tem sido recomendada como um exame capaz de confirmar a existência de compressão vascular.
Entre os exames complementares destaca-se a avaliação eletrofisiológica pela eletroneuromiografia. Caso a compressão do tronco inferior esteja presente, aparecerão na avaliação eletromiográfica sinais de degeneração axonal aguda e crônica dos músculos pertencentes ao miótomo de C8-T1.A presença de costela cervical com banda fibrocartilaginosa comprimindo o tronco inferior é imperativo para a caracterização da verdadeira plexopatia braquial compressiva. Qualquer outra queixa de dor na região cervicobraquial deve ser vista com critério. Somente os casos caracterizados pela compressão do feixe vásculo-nervoso devem ser considerados.
Tratamento e outras condutas: a síndrome do desfiladeiro torácico é uma anormalidade estrutural cujo tratamento requer, em geral, apenas uma série de exercícios mantidos por cerca de 6 semanas, para alongar a musculatura anterior do tórax, fortalecer os músculos da cintura escapular e a parte posterior do tórax, mover a cabeça e o pescoço para a posição normal (corrigir postura de cabeça fletida ou curvada anteriormente). A correção da posição
usada para dormir deve completar a orientação visando ao melhor controle dos sintomas noturnos. Na presença de costela cervical, que costuma aparecer em apenas um dos lados ou na ausência de resposta ao tratamento conservador, o tratamento cirúrgico estará indicado.
Prevenção: consiste na vigilância dos
ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde.A implantação de um programa de acompanhamento médico e vigilância dos fatores de risco é fundamental
para a prevenção desses agravos. Recomenda-se iniciar a vigilância pela busca passiva e ativa de queixas ou sintomas
músculo-esqueléticos.
A vigilância de fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos de plexo braquial completa os procedimentos, por meio de:estudo das atividades ou tarefas ou de uma amostra delas, utilizando check-lists;análise ergonômica das áreas e/ou atividades identificadas como potencialmente mais arriscadas na primeira fase.
A intervenção sobre os ambientes de trabalho deve basear-se na análise da organização do trabalho, incluindo:análise ergonômica do trabalho (real) da atividade, das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho;avaliação do ritmo e da intensidade do trabalho;estudo dos fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho, sistemas de turnos, sistemas de premiação e de incentivos;avaliação dos fatores psicossociais, individuais e das relações de trabalho entre colegas e chefias.O exame médico periódico visa à identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença.
MONONEUROPATIAS DOS MEMBROS SUPERIORES:
Definição: conjunto de alterações decorrentes da compressão de apenas um dos nervos dos membros superiores e inferiores,e estão incluídas no grupo LER/DORT.
Entre as entidades que acometem os membros superiores estão síndrome do túnel do carpo,
síndrome do pronador redondo, síndrome do canal de Guyon, lesão do nervo cubital (ulnar), síndrome do túnel cubital,lesão do nervo radial e compressão do nervo supra-escapular. Um outro grupo reúne quadros dolorosos pouco definidos,porém persistentes, que levam a grande sofrimento dos trabalhadores e dificultam seu trabalho e sua vida pessoal e social.
Epidemiologia: As mononeuropatias dos membros superiores podem ser classificadas como doenças relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificação de Schilling, nas quais o trabalho deve ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessas neuropatias, particularmente em trabalhadores que exercem atividades em posições forçadas e/ou com gestos repetitivos.
Quadro clínico e Diagnóstico:
-Síndrome do Túnel do Carpo:
Caracterizada pela compressão do nervo mediano em sua passagem pelo canal ou túnel do
carpo. Está associada a tarefas que exigem alta força e/ou alta repetitividade, observando-se que a associação de repetitividade com frio aumenta o risco.
As exposições ocupacionais consideradas mais envolvidas com o surgimento do quadro incluem flexão e extensão de punho repetidas principalmente se associadas com força, compressão mecânica da palma das mãos, uso de força na base das mãos e vibrações.
Entre os profissionais mais afetados estão os que usam intensivamente os teclados de costureiras, os açougueiros e os trabalhadores em abatedouros de aves ou em linhas de montagem.
O quadro inicial caracteriza-se por queixas sensitivas: sensação de formigamento (hipoestesia) na mão, à noite,dor e parestesia em área do nervo mediano (polegar, indicador, médio e metade radial do anular), que podem aumentar na vigência de exigências do trabalho semelhantes às supracitadas, desconforto que pode se irradiar até os ombros. Os
sintomas são predominantemente noturnos e podem, inclusive, melhorar em alguns casos durante as atividades diurnas.
Alguns pacientes referem-se a dores nas mãos que irradiam para o ombro.
Os achados de exame físico incluem diminuição da sensibilidade superficial (teste de monofilamento) e de 2 pontos no território mediano. Os testes de Phaleng, Phalen invertido, Tinel g ou dígito-percussão em projeção de túnel de carpo são úteis na caracterização clínica dos sintomas. A hipotrofia tenar é característica das compressões crônicas. Nota-se diminuição da força de preensão e de pinça (polegar – indicador), dificuldade de impulsionar bolinha
de papel (piparote) com polegar indicador.
-Síndrome do Pronador Redondo:
Resulta da compressão do nervo mediano em sua passagem pela região do cotovelo entre as duas porções do músculo pronador redondo. A síndrome do pronador redondo tem sido incluída entre os diversos quadros de compressão nervosa relacionados ao trabalho. Entre as exposições ocupacionais associadas com o quadro estão supinação e pronação repetidas e repetição de esforço manual com antebraço em pronação. Como na síndrome do túnel do carpo, existem controvérsias quanto à caracterização de sua relação com atividades profissionais.O quadro clínico caracteriza-se por dor em projeção do músculo pronador durante esforços e/ou repetição,acompanhado de hipoestesia no território do nervo mediano, diminuição da força de preensão e de pinça. Ao exameclínico observa-se que as queixas são desencadeadas ou pioram com a flexão de cotovelo em contra-resistência(CR),entre 120º e 150º. Podem ser realizados o teste de antagonismo da função de pronador redondo: com o cotovelo estendido e o antebraço supinado, fazer pronação em CR e o teste de antagonismo de flexor superficial do dedo médio: flexão CR de interfalangiano proximal (IFP). O sinal de Tinelg pode ser positivo na fossa antecubital. Tinel positivo no caso de antebraço e negativo em punho, sinais de Phaleng e Phalen invertido negativos.
O diagnóstico é clínico, embora difícil, em decorrência da possibilidade de confusão com outras nosologias que acometem estruturas das proximidades do cotovelo medial e da ausência de testes de boa sensibilidade, já que a eletroneuromiografia (ENMG) é apontada como podendo ser negativa em até 80% dos casos.
-Síndrome do Canal de Guyon:
É a síndrome caracterizada pela compressão do nervo ulnar na região do punho, no canal ou túnel de Guyon. Trata-se de quadro pouco comum, associado com exposições a movimentos repetitivos (flexão, extensão) de punhos e mãos, contusões contínuas, impactos intermitentes ou compressão mecânica na base das mãos (região hipotenar ou borda ulnar), vibrações. É um problema descrito há tempos, entre ciclistas.
Predomina o quadro de alterações motoras, com possível paralisia de todos os músculos intrínsecos de dedos exceto os dois primeiros lumbricais e o músculo abdutor curto do polegar, inervados pelo mediano. Pode haver quadro exclusivamente sensitivo que se manifesta por formigamentos e dor nos 4.º e 5.º dedos. Podem ser observados quatro diferentes tipos de apresentações clínicas, de acordo com o ponto de compressão, se sobre fibras sensitivas e/ou motoras.
Ao exame físico, observa-se o teste de monofilamento alterado em área de ulnar, hipotrofia dos músculos intrínsecos, sinal de Tinelg no punho, lateralmente ao pisiforme, dígito-percussão e Phalen positivos em área de ulnar; sinal de Fromentg (diminuição de força de adução de polegar); diminuição de força de preensão e pinça (polegar – 5.º dedo), dificuldade de impulsionar bolinha de papel (piparote) com alça de polegar e mínimo, dificuldades de adução e abdução dos 4.º e 5.º dedos. Podem associar-se com cisto sinovial.
O diagnóstico baseia-se no quadro clínico, no exame radiológico da mão para avaliar a articulação radioulnar distal e na avaliação eletroneuromiográfica dos nervos mediano, ulnar e radial, para confirmação diagnóstica.
-Síndrome do Túnel Cubital:
Síndrome caracterizada pela compressão do nervo ulnar na região do cotovelo entre as duas cabeças do músculo flexor ulnar do carpo – túnel cubital ou na altura do canal cubital. Em ordem de aparecimento, é a segunda manifestação de compressão nervosa mais freqüente, comum em pessoas que dormem com o braço fletido e pronado. É descrita como associada a movimentos repetitivos, flexão extrema de cotovelo com ombro abduzido, flexão repetida de
cotovelo associada com sua extensão em contra-resistência, apoio de cotovelo em superfícies duras e vibrações localizadas.
O paciente se queixa de fraqueza nas mãos, dormência, agulhadas em território de nervo ulnar ou apenas dor na região medial do cotovelo. Como o canal estreita-se durante a flexão, o distúrbio pode ser visto apenas quando há flexão do cotovelo por tempo prolongado, mesmo inexistindo movimentos repetitivos. Dor e parestesia noturna em área do nervo ulnar que acorda o paciente, diminuição da força de preensão e dificuldade para movimentos finos de
precisão podem ser observados.
Ao exame, observa-se dor após flexão com pronação do cotovelo por cerca de 30 segundos, dígito-percussão positiva na região retroolecraniana, alterações de sensibilidade em área do nervo ulnar (teste de monofilamentos de Semmes-Weinstein), reprodução de sintomas pós-manutenção de flexão máxima do cotovelo com punho em posição neutra, hipotrofia dos músculos intrínsecos da mão.
O diagnóstico baseado nos achados clínicos pode ser confirmado pela eletroneuromiografia.
-Compressão do Nervo Supra-Escapular:
Síndrome provocada pela compressão do nervo supra-escapular em sua passagem sobre a borda superior da escápula ou por meio do forame supra-escapular.A exposição ocupacional está associada a atividades em que há uso de tiras largas nos ombros para o transporte de peso, exigências de elevação de objetos pesados acima da altura do ombro e histórico de acidentes de trabalho com fratura de escápula e/ou traumatismos do ombro. Sua ocorrência pode estar associada à prática de esportes, como o voleibol e o beisebol, à presença de hipertrofia muscular e a complicações cirúrgicas do ombro.
O quadro clínico se caracteriza por dor escapular, comprometimento de movimentos e força de abdução e rotação externa do braço. Em estágios avançados, pode haver hipotrofia do músculo supra-espinhoso e/ou infraespinhoso.A compressão exclusiva do ramo inferior do supra-escapular pode provocar fraqueza isolada do músculo infra-espinhoso.
O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado pelo exame eletroneuromiográfico, mostrando lesão exclusiva do nervo.
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