quarta-feira, 30 de maio de 2012


Asma ocupacional

DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO

Asma ocupacional é a obstrução variável das vias aéreas, induzida por agentes inaláveis, particulares a um dado ambiente de trabalho, na forma de gases, vapores ou fumos (II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998).
Pode ser classificada em duas categorias: asma ocupacional propriamente dita, caracterizada por limitação variável do fluxo de ar e/ou hiper-responsividade brônquica, desencadeadas no local de trabalho e não por estímulos externos, e asma agravada pelo trabalho, que ocorre em indivíduos previamente asmáticos, que é agravada por irritantes e/ou sensibilizantes presentes no local de trabalho.
A asma ocupacional pode ocorrer em indivíduos com asma preexistente ou asma concorrente, após exposição ocupacional. Os mecanismos descritos na asma ocupacional são:
BRONCOCONSTRIÇÃO REFLEXA: ação direta de partículas sobre a parede brônquica. Ocorre em indivíduos com hiperreatividade brônquica ou com asma prévia;
BRONCOCONSTRIÇÃO INFLAMATÓRIA: exposição a irritantes presentes no ambiente de trabalho levaria a inflamação das vias aéreas, acompanhada de hiper-reatividade brônquica. Há controvérsia em relação à esses casos, que seriam considerados síndrome de disfunção reativa das vias aéreas;
BRONCOCONSTRIÇÃO FARMACOLÓGICA: alguns agentes atuariam como agonistas farmacológicos. Exemplos: organofosforados, por inibição da acetilcolinesterase;
BRONCOCONSTRIÇÃO IMUNOLÓGICA: é o tipo mais comum, mediado por IgE e, ocasionalmente, por IgG ou por imunidade celular. O alérgeno liga-se à IgE, que, em contato com mastócitos e basófilos, libera mediadores inflamatórios (histamina, prostaglandina, leucotrienos) e quimiotáxicos responsáveis por broncoconstrição ou desencadeia reações mediadas por IgG ou por linfócitos.

EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A prevalência de asma ocupacional varia na dependência do agente. Foram descritas prevalências de 50 a 60% em trabalhadores expostos a enzimas proteolíticas e 4% em trabalhadores expostos ao cedro vermelho.
Considera-se que o aumento da ocorrência de asma ocupacional estaria relacionado com o aumento de novos produtos químicos na indústria, simultaneamente ao avanço nos métodos diagnósticos. O número de substâncias causadoras da asma ultrapassava 200 no início dos anos 80 e agora estima-se em mais de 300.
Os principais agentes etiológicos da asma ocupacional estão listados a seguir e, praticamente, são os mesmos listados na rinite alérgica:
carbonetos metálicos de tungstênio sinterizados;
cloro gasoso;
cromo e seus compostos tóxicos: os principais problemas são as névoas de ácido crômico provenientes de banhos de cromeação;
• poeiras de algodão, linho, cânhamo ou sisal (principalmente na fiação e tecelagem);
acrilatos;
aldeído fórmico e seus polímeros: o aldeído fórmico ou formol é volátil e usado na conservação de tecidos, nos laboratórios de anatomia, como matéria-prima em alguns processos na indústria química, podendo ainda ser proveniente de reação de polimerização de algumas resinas sintéticas, como, por exemplo, no Sinteko;
aminas aromáticas e seus derivados: corantes (Azo-dyes) usados em alimentos, remédios e tecidos;
anidrido ftálico;
azodicarbonamida: utilizada na fabricação de artefatos de borracha para torná-la mais macia (sandálias,por exemplo);
carbonetos de metais duros: cobalto e titânio;
enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana;
furfural e álcool furfurílico;
isocianatos orgânicos;
• névoas e aerossóis de ácidos minerais (ácido sulfúrico, nitroso);
níquel e seus compostos;
pentóxido de vanádio: o V2O5 é usado como catalisador na fabricação de ácido sulfúrico e no craqueamento de petróleo nas refinarias. O V2O5 e outros compostos de vanádio são encontrados no petróleo, havendo exposição importante para os trabalhadores que fazem a limpeza dos resíduos sólidos dos tanques de armazenagem de petróleo ou alguns dos seus derivados;
• produtos da pirólise de plásticos, cloreto de vinila e teflon;
sulfitos, bissulfitos e persulfatos;
• medicamentos: macrolídeos; ranitidina; penicilina e seus sais; cefalosporinas;
• proteínas animais em aerossóis;
• outras substâncias de origem vegetal (cereais, farinhas, serragem, etc.);
• outras substâncias químicas sensibilizantes das vias respiratórias.

A asma ocupacional pode ocorrer em trabalhadores portadores de asma, expostos em seu ambiente de trabalho a outros alérgenos desencadeadores do quadro. Nesse caso, a asma seria uma doença relacionada ao trabalho, do Grupo III da Classificação de Schilling. Outra possibilidade é a manifestação de asma sem história prévia da doença.
O trabalhador estará sensibilizado primariamente por agentes patogênicos presentes no ambiente de trabalho, o que enquadraria a asma no Grupo I da Classificação de Schilling. Ambos os quadros devem ser considerados equivalentes.


QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Os sintomas mais característicos são: dispnéia, tosse, sibilância, respiração curta, opressão torácica, produção de secreção em pequena quantidade. Deve-se pensar na etiologia ocupacional em todos os casos que se iniciam na idade adulta.
O diagnóstico de asma ocupacional inclui o diagnóstico de asma e a relação entre asma e trabalho. A história ocupacional revela relação entre a exposição e os sintomas. O broncoespasmo pode ser imediato, ao final da jornada ou noturno. A presença ou a ausência de sintomas durante os fins de semana, férias e fora da jornada de trabalho são significativas para se obter o diagnóstico. Entretanto, muitos pacientes apresentam componente inflamatório,
que leva semanas para regredir, sendo que outros podem nunca mais deixar de ser asmáticos. Isso deve ser considerado na exploração diagnóstica. Vale lembrar que a maioria dos casos de asma ocupacional permanece sintomático mesmo após a correta intervenção ocupacional.

Exames complementares:
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: exclui outras patologias e diagnostica infecções concomitantes;
ESPIROMETRIA: auxilia no diagnóstico de asma e deve ser feita inicialmente em todos os pacientes com suspeita da doença. Há diminuição do VEF1. Pode ser feita no local de trabalho para medições seriadas de curta duração, porém não é prático;
RADIOGRAFIA DOS SEIOS DA FACE: para afastar sinusite;
CURVA DE PEAK FLOW: é o melhor método para estabelecimento do nexo causal. Deve ser feito pelo trabalhador durante o trabalho e fora dele. Se possível, avaliar por duas semanas no trabalho e por mais duas semanas fora dele. Algumas vezes, esse tempo de afastamento será insuficiente para obter uma melhora na curva. A fidelidade do registro dos valores anotados pelo paciente é criticável, visto que é passível de incorreções e manipulações. Outros fatores que interferem são: o uso esporádico de medicações, como corticosteróides, broncodilatadores e aqueles sujeitos a exposições intermitentes. Essas variáveis devem ser consideradas
na interpretação dos resultados;
TESTES DE PROVOCAÇÃO BRÔNQUICA: podem ser feitos com agentes inespecíficos ou com agentes suspeitos, estes últimosde difícil padronização. Devem ser feitos em ambiente hospitalar, com rápido acesso a medidas de ressuscitação. Normalmente, são restritos a instituições de pesquisa;
TESTES CUTÂNEOS: ajudam a identificar o indivíduo atópico.
 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Remover o trabalhador da exposição. Recomendar a suspensão do tabagismo. O tratamento farmacológico deve ser indicado em função da gravidade dos sintomas. Principais drogas utilizadas:
CORTICOSTERÓIDES: potentes antiinflamatórios, redutores da hiper-reatividade brônquica. A via inalatória é preferida para o tratamento de manutenção e profilaxia pelo mínimo de efeitos colaterais. Nas crises agudas, utilizar o tratamento via oral;
BRONCODILATADORES: a via inalatória é a preferencial;
CROMOGLICATO DISSÓDICO: antiinflamatório não-esteróide, administrado por via inalatória. Deve ser administrado profilaticamente;
BROMETO DE IPRATRÓPIO: broncodilatador;
METILXANTINAS: broncodilatador utilizado quando houver falha dos corticóides e β agonistas inalados.

Após o diagnóstico de asma ocupacional, o trabalhador deve ser imediatamente afastado da exposição suspeita, lembrando que se o mecanismo desencadeador for imunológico, mesmo diminutas concentrações do agente podem gerar sintomas. Caso a recolocação seja possível, o trabalhador deve retornar ao trabalho com monitoramento clínico. Caso a recolocação não seja possível, deverá ser definitivamente afastado do agente que gerou o quadro.
Eventualmente, quando o mecanismo for irritativo, dose-dependente e medidas corretas de proteção respiratória podem auxiliar no retorno à atividade.
A freqüência das crises também deverá ser levada em conta na avaliação da natureza e do grau de disfunção ou deficiência eventualmente produzidos pela asma.

PREVENÇÃO
 As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou a redução da exposição a níveis considerados seguros,
por meio de:
• enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
• umidificação dos processos onde haja produção de poeira;
• uso de sistemas hermeticamente fechados, na indústria;
• normas de higiene e segurança rigorosas com adoção de sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes;
• monitoramento ambiental sistemático;
• mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos, o tempo de exposição e a redução de fatores de estresseg presentes no trabalho;
• medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;
• fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservação, nos casos indicados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.
As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências.
Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controledos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde, identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios.
O exame médico periódico visa à identificação de sinais e de sintomas para a detecção precoce da doença.
Além do exame clínico cuidadoso, recomenda-se a utilização de instrumentos padronizados, como os questionários de sintomas respiratórios já validados e os exames complementares adequados aos fatores de risco identificados no ambiente. Medidas de promoção da saúde e controle do tabagismo também devem ser implementadas.
Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
• informar ao trabalhador;
• examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
• notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
• providenciar a emissão da CAT;
• orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.

Ministério da Saúde do Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil.
Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde /
Ministério da Saúde do Brasil, Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil; organizado por Elizabeth Costa Dias

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