terça-feira, 22 de maio de 2012


DELIRIUM, NÃO-SOBREPOSTO À DEMÊNCIA   -    CID-10   F05.0
ü  DEFINIÇÃO DA  DOENÇA – DESCRIÇÃO
Delirium é uma síndrome caracterizada por rebaixamento do nível de consciência, com distúrbio da orientação (no tempo e no espaço) e da atenção (hipovigilância e hipotenacidade), associada ao comprometimento global das funções cognitivas. Podem ocorrer alterações do humor (irritabilidade), da percepção (ilusões e/ou alucinações  especialmente visuais), do pensamento (ideação delirante) e do comportamento (reações de medo e agitação psicomotora). Geralmente, o paciente apresenta uma inversão característica do ritmo vigília-sono com sonolência diurna e agitação noturna. Pode vir acompanhada de sintomas neurológicos como tremor, asterixis, nistagmo, incoordenação motora e incontinência urinária. Geralmente, o delirium tem um início súbito (em horas ou dias), um curso breve e flutuante e uma melhora rápida assim que o fator causador é identificado e corrigido. O delirium pode ocorrer no curso de uma demência, pode evoluir para demência, para recuperação completa ou para a morte. Apresenta distintos níveis de gravidade, de formas leves a muito graves.
ü  EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Quadros de  delirium têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas, ou condições:
• substâncias asfixiantes: monóxido de carbono (CO), dissulfeto de hidrogênio (H2S);
• sulfeto de carbono;
• metais pesados (manganês, mercúrio, chumbo e arsênio);
• derivados organometálicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos);
• trauma crânio-encefálico (TCE).
Deve ser afastada a possibilidade de uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução. O delirium pode decorrer de uma condição médica geral, como o experimentado por alguns pacientes durante períodos de hospitalização. De 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna e 30% dos pacientes em alas cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas apresentam delirium por intoxicação com substância – devendo ser verificada  a droga específica envolvida ou abstinência de substância – ou devido a múltiplas etiologias.
Em trabalhadores expostos a essas substâncias químicas neurotóxicas, o diagnóstico de delirium relacionado ao trabalho, excluídas outras causas não-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessária.
ü  QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critérios diagnósticos:
• rebaixamento do nível da consciência – traduzido pela redução da clareza da consciência em relação ao ambiente, com diminuição da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção. É o aspecto fundamental entre os critérios diagnósticos para o delirium;
• alterações na cognição, tais como déficit de memória, desorientação, perturbação de linguagem ou desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é explicada por uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução;
• perturbação que se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (horas a dias), com tendência  a flutuações no decorrer do dia;
• existência de evidências a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais de que a perturbação é conseqüência direta ou indireta, associada a uma situação de trabalho.
ü  TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O delirium, enquanto quadro agudo ou subagudo, caracteriza-se como uma emergência médica, e o primeiro objetivo do tratamento é controlar a condição ou o fator que o está causando. No caso da exposição ocupacional a agentes tóxicos para o sistema nervoso central, o afastamento do paciente/trabalhador do ambiente de trabalho é a primeira conduta a ser tomada. Prover suporte físico (evitar acidentes: os pacientes podem se machucar devido à desorientação e alterações psicomotoras), sensorial e ambiental (controle do nível de estímulos do ambiente: nem pouco nem muito, manter referências conhecidas pelo paciente e pessoas calmas e familiares por perto).
O tratamento farmacológico sintomático é necessário nos casos em que há insônia e sintomas psicóticos como alucinações, delírios e agitação psicomotora. O medicamento de escolha é o haloperidol em dose inicial variando de 2 a 10 mg (dependendo do peso, idade e das condições físicas do paciente) por via intramuscular, repetida ao final de uma hora se o paciente permanecer agitado. A dose oral deve ser 1,5 vez maior que a parenteral, para manter o mesmo efeito terapêutico. A dose diária efetiva de haloperidol pode variar de 5 a 50 mg, de acordo com a gravidade do delirium. A insônia pode ser tratada com benzodiazepínicos de meia-vida curta, como o lorazepam. O uso de anticonvulsivantes está indicado nos casos em que há convulsões concomitantes.
ü  PREVENÇÃO
A prevenção do delirium, não-sobreposto à demência, relacionado ao trabalho, consiste na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na introdução deste capítulo.
Requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psíquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução da exposição a substâncias químicas envolvidas na gênese da doença, por meio de:
• enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível utilizando sistemas hermeticamente fechados;
• normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes;
• monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;
• adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição;
• medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto, troca de vestuário;
• fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.
A intervenção sobre as condições de trabalho se baseia na análise ergonômica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos:
• conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho;
• ritmo e intensidade do trabalho;
• fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho e das normas de produção;
 • sistemas de turnos;  
• sistemas de premiação e incentivos;  
• fatores psicossociais e individuais;  
• relações de trabalho entre colegas e chefias;  
• medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas; 
 • estratégias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participação dos trabalhadores e dos níveis gerenciais é essencial para a implementação das medidas corretivas e de promoção da saúde que envolvam modificações na organização do trabalho. Práticas de promoção da saúde e de ambientes de trabalho saudáveis devem incluir ações de educação e prevenção do abuso de drogas, especialmente álcool. Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho deve-se:
• informar ao trabalhador;
• examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
• notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
 • providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social;
• orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos f

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