Caros doutorandos e doutorandas em estágio no Ambulatório de Medicina do Trabalho:
Aguardo a postagem das pesquisas realizadas tendo como tema as psicopatologias ocupacionais já indicadas no nosso último encontro.
Abraço e até quinta-feira dia 1º/12, também o último dia de aula do ano...
Flávio Magajewski
sexta-feira, 25 de novembro de 2011
quinta-feira, 17 de novembro de 2011
TRANSTORNO COGNITIVO LEVE
Doença: “TRANSTORNO COGNITIVO LEVE” (Relacionado com o Trabalho)
Código CID-10: F06.7 Versão de 6/99
I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alterações da memória, da orientação, e da capacidade de aprendizado, bem como por reduzida capacidade de concentração em tarefas além de períodos curtos. O paciente se queixa de intensa sensação de fadiga mental ao executar tarefas mentais e, um aprendizado novo é percebido subjetivamente como difícil, ainda que objetivamente consiga realizá-lo bem. Estes sintomas podem manifestar-se precedendo, ou acompanhando ou sucedendo quadros variados de infecções (inclusive por HIV) ou de distúrbios físicos, tanto cerebrais quanto sistêmicos, sem que haja evidências diretas de comprometimento cerebral.Critérios Diagnósticos:
O aspecto principal é um declínio no desempenho cognitivo, que inclui queixas de comprometimento da memória, dificuldades de aprendizado ou de concentração. Testes psicológicos objetivos podem ser úteis.
O diagnóstico diferencial entre esta doença e a síndrome pós-encefalítica ou a síndrome pós-traumática pode ser feito a partir da etiologia, e da menos amplitude dos sintomas, geralmente mais leves e de mais curta duração.
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Quadros de transtorno cognitivo leve têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:
Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos tóxicos
Manganês e seus compostos tóxicos
Mercúrio e seus compostos tóxicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos
Outros solventes orgânicos neurotóxicos
Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de transtorno cognitivo leve relacionado com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todosos médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:ü A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
ü O estudo do local de trabalho;
ü O estudo da organização do trabalho;
ü Os dados epidemiológicos;
ü A literatura atualizada;
ü A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
ü A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
ü O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
ü Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
ü Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
ü “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
ü Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?
ü No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
ü Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
ü Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
ü Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
ü Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
ü O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?
ü Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnósitco propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de taxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.
Concentração, persistência e ritmo, também denominados “capacidade de completar ou levar a cabo tarefas”. Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho “anterior”, “basal” ou “histórico” do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profisionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.
Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aquí, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
q Grau ou Nivel 1 – Não se nota deficiência ou disfunção.
q Grau ou Nível 2 -Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.
q Grau ou Nível 3 – Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.
q Grau ou Nível 4 – Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.
q Grau ou Nível 5 – Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (…) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
ü Diagnóstico da doença
ü Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
ü Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
ü Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
ü Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença
ü Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
ü Idade e escolaridade do segurado
ü Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
ü Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
ü Total ou parcial
ü Temporária ou indefinida
ü Uniprofissional
ü Multiprofissional
ü Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:
ü A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.
ü A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (…) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.
ü A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:BERTOLOTE, J. M. (Org.) – Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.
OMS – Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. – Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) – Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
Código CID-10: F06.7 Versão de 6/99
I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO
Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alterações da memória, da orientação, e da capacidade de aprendizado, bem como por reduzida capacidade de concentração em tarefas além de períodos curtos. O paciente se queixa de intensa sensação de fadiga mental ao executar tarefas mentais e, um aprendizado novo é percebido subjetivamente como difícil, ainda que objetivamente consiga realizá-lo bem. Estes sintomas podem manifestar-se precedendo, ou acompanhando ou sucedendo quadros variados de infecções (inclusive por HIV) ou de distúrbios físicos, tanto cerebrais quanto sistêmicos, sem que haja evidências diretas de comprometimento cerebral.Critérios Diagnósticos:
O aspecto principal é um declínio no desempenho cognitivo, que inclui queixas de comprometimento da memória, dificuldades de aprendizado ou de concentração. Testes psicológicos objetivos podem ser úteis.
O diagnóstico diferencial entre esta doença e a síndrome pós-encefalítica ou a síndrome pós-traumática pode ser feito a partir da etiologia, e da menos amplitude dos sintomas, geralmente mais leves e de mais curta duração.
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Quadros de transtorno cognitivo leve têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:
Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos tóxicos
Manganês e seus compostos tóxicos
Mercúrio e seus compostos tóxicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos
Outros solventes orgânicos neurotóxicos
Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de transtorno cognitivo leve relacionado com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todosos médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:ü A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
ü O estudo do local de trabalho;
ü O estudo da organização do trabalho;
ü Os dados epidemiológicos;
ü A literatura atualizada;
ü A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
ü A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
ü O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
ü Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:
ü Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?
ü “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
ü Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?
ü No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?
ü Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
ü Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
ü Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
ü Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
ü O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?
ü Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnósitco propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de taxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.
Concentração, persistência e ritmo, também denominados “capacidade de completar ou levar a cabo tarefas”. Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho “anterior”, “basal” ou “histórico” do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profisionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.
Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aquí, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
q Grau ou Nivel 1 – Não se nota deficiência ou disfunção.
q Grau ou Nível 2 -Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.
q Grau ou Nível 3 – Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.
q Grau ou Nível 4 – Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.
q Grau ou Nível 5 – Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (…) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
ü Diagnóstico da doença
ü Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
ü Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
ü Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
ü Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença
ü Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
ü Idade e escolaridade do segurado
ü Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
ü Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
ü Total ou parcial
ü Temporária ou indefinida
ü Uniprofissional
ü Multiprofissional
ü Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:
ü A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.
ü A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (…) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.
ü A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:BERTOLOTE, J. M. (Org.) – Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.
OMS – Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. – Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) – Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
metodo de avaliacao
creio que o melhor metodo de avaliacao se dá na presença entre aluno e professores, assim sendo, os professores podem apontar as falhas para futuro crescimento do aluno, o que vai ao desencontro do que acontece hoje, onde uma banca faz uma reuniao e dita uma nota
sexta-feira, 11 de novembro de 2011
Discutindo avaliação...
Caros (as) doutorandos (as) em estágio no ambulatório de medicina do trabalho:
Afinal, como vcs acham que deveria ser a "avaliação justa"?
Que critérios vcs acham que deveriam ser considerados em uma avaliação de um doutorando em final de curso?
Vamos discutir sobre isso?
Vamos conversar e definir juntos como será a avaliação de vocês nesta passagem pelo ambulatório de medicina do trabalho?
Postem suas opiniões a respeito desse assunto.
Aguardo a contribuição de todos. Afinal, quem cala concorda...
Abraço do Flávio Magajewski
Afinal, como vcs acham que deveria ser a "avaliação justa"?
Que critérios vcs acham que deveriam ser considerados em uma avaliação de um doutorando em final de curso?
Vamos discutir sobre isso?
Vamos conversar e definir juntos como será a avaliação de vocês nesta passagem pelo ambulatório de medicina do trabalho?
Postem suas opiniões a respeito desse assunto.
Aguardo a contribuição de todos. Afinal, quem cala concorda...
Abraço do Flávio Magajewski
Acolhimento última turma Ambulatório 2011
Caros doutorandos em estágio no ambulatório de Medicina do Trabalho:
Vamos fazer deste espaço um lugar de encontro mesmo quando não estamos no ambulatório?
A idéia é que cada um leia a produção sobre LER DORT já postada por colegas em outros rodízios, faça uma pesquisa sobre uma patologia de sua preferência - sugiro que vcs se dividam para que possamos discutir o maior número delas - e postem uma síntese relativa ao diagnóstico e conduta nestes casos, incluindo considerações legais e ocupacionais pertinentes.
Lembro que além das referencias habituais nas especialidades envolvidas (neuro e ortopedia), podemos utilizar o livro Doenças relacionadas ao trabalho: manual de condutas para os serviços de saúde que está no computador em pdf .
Voltamos a conversar sobre o assunto na próxima semana, ok?
Aproveito para desejar um ótimo feriado para todos e todas.
Flávio Magajewski
Vamos fazer deste espaço um lugar de encontro mesmo quando não estamos no ambulatório?
A idéia é que cada um leia a produção sobre LER DORT já postada por colegas em outros rodízios, faça uma pesquisa sobre uma patologia de sua preferência - sugiro que vcs se dividam para que possamos discutir o maior número delas - e postem uma síntese relativa ao diagnóstico e conduta nestes casos, incluindo considerações legais e ocupacionais pertinentes.
Lembro que além das referencias habituais nas especialidades envolvidas (neuro e ortopedia), podemos utilizar o livro Doenças relacionadas ao trabalho: manual de condutas para os serviços de saúde que está no computador em pdf .
Voltamos a conversar sobre o assunto na próxima semana, ok?
Aproveito para desejar um ótimo feriado para todos e todas.
Flávio Magajewski
quinta-feira, 13 de outubro de 2011
OUTRAS ENTESOPATIAS
EPICONDILITE MEDIAL M77.0
EPICONDILITE LATERAL (COTOVELO DE TENISTA) M77.1
DEFINIÇÃO DA DOENÇA
Inflamações agudas ou crônicas que acometem a inserção de tendões (entese) em epicôndilo medial (cotovelo do jogador de golfe) ou epicôndilo lateral (cotovelo de tenista). São sencadeadas por movimentos repetitivos de punho e dedos, com flexão brusca ou freqüente, esforço estático e preensão prolongada de objetos.
EPIDEMIOLOGIA
A epicondilite lateral tem alta incidência na população geral e predomina entre os 35 e 55 anos. Dos portadores de cotovelo de tenista, 95% não praticam esportes. Ambos os sexos são acometidos na mesma proporção e a doença é sete vezes mais freqüente que a epicondilite medial.
A epicondilite lateral tem sido descrita em trabalhadores de fábricas de lingüiça, cortadores e empacotadoresde carne e de frigoríficos. Como no cotovelo de tenista, o cotovelo de jogador de golfe (epicondilite medial) raramente é provocado por práticas esportivas, podendo estar associado a qualquer atividade que exija flexão forçada do punho e arremesso.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Na epicondilite medial, o quadro clínico caracteriza-se por dor em epicôndilo medial ao apanhar objetos ou à flexão e/ou pronação de punho ou dor à palpação em epicôndilo e/ou à flexão e pronação de punho em contraresistência. O diagnóstico é clínico, podendo ser auxiliado por exames complementares, como radiografia simples.
Na epicondilite lateral, o quadro clínico caracteriza-se por dor no epicôndilo lateral ao apanhar objetos ou à extensão e/ou supinação de punho, dor à palpação em epicôndilo e/ou à dorsoflexão e supinação de punho em contraresistência. O diagnóstico é clínico, podendo ser auxiliado por radiografias simples ultra-som.
O diagnóstico baseia-se em:
• história clínica e exame físico;
• análise do trabalho.
TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Além da aplicação dos princípios terapêuticos descritos na introdução deste capítulo, podem estar indicados:
• repouso com tipóia ou splint;
• AINE;
• terapia física, com o uso de ultra-som;
• infiltração medicamentosa;
• após a melhora dos sintomas, estão indicados exercícios de amplitude de movimentos, alongamentos para diminuir contraturas em flexores e fortalecimento para flexores de punho e dedos.
PREVENÇÃO
A prevenção das entesopatias relacionadas ao trabalho requer avaliação e monitoramento das condições e dos ambientes de trabalho, particularmente do modo como são realizadas as tarefas, as atividades que envolvem movimentos repetitivos, esforço estático e preensão prolongada de objetos, extensão brusca de cotovelo etc., como em trabalhos com ferramentas (chaves de fenda), condução de veículos cujos volantes exigem esforço, no transporte ou eslocamento de bolsas ou sacos pesados, trabalho de chapisco de pedreiros, cortadores em fábricas de alimentos e frigoríficos, empacotadores de carnes, entre outras.
É importante garantir a participação dos trabalhadores e a sensibilização dos níveis gerenciais para a implementação das modificações na organização do trabalho.
Recomenda-se o monitoramento clínico por meio da aplicação de instrumentos padronizados de pesquisas de sintomas referidos. Não está justificado o uso de exames de imagem (RX e outros) nos exames pré-admissionais e periódicos. Aplicam-se somente nos casos em que é necessário firmar diagnóstico e realizar diagnóstico diferencial.
LESÕES DO OMBRO
CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO (OMBRO CONGELADO, PERIARTRITE DO OMBRO) (M75.0)
Doença de evolução autolimitada caracterizada por dor e limitação de movimentos sem antecedente de traumatismo. O quadro clínico caracteriza-se por dor e por graus variados de limitação de movimentos, principalmente da rotação externa e abdução do ombro. O diagnóstico é clínico, auxiliado pelo exame Radiológico.
SÍNDROME DO MANGUITO ROTATÓRIO, SÍNDROME DO SUPRA-ESPINHOSO, SÍNDROME DO IMPACTO OU IMPINGEMENT (M75.1)
Inflamação aguda ou crônica acometendo tendões da bainha dos rotadores, tem sido descrita em associação com exposições a movimentos repetitivos de braço, elevação e abdução de braços acima da altura dos ombros, principalmente se associados ao uso de força por tempo prolongado e elevação de cotovelo. O quadro clínico caracteriza-se por dor intermitente no ombro, que piora com esforços físicos e à noite. O paciente queixa-se de crepitação, dificuldade ou impossibilidade para elevar ou manter o braço elevado. O diagnóstico é essencialmente clínico, sendo auxiliado por radiografias simples do ombro com incidências especiais (Técnicas 1, 2, 3 de Nicoletti, et al) e pelo ultra-som de estruturas do ombro deve ser bilateral.
TENDINITE BICIPITAL (TENDINITE DA CABEÇA LONGA DO BÍCEPS) (M75.2)
Inflamação aguda ou crônica do tendão e da bainha sinovial, é causada por movimentos repetitivos de braço, abdução dos braços acima da altura dos ombros, flexão associada com supinação do antebraço e elevação do cotovelo. O quadro clínico caracteriza-se por dor na face anterior do úmero, piora dos movimentos, principalmente de flexão de antebraço supinado, associada com esforço. Ao exame físico, os testes de Yergason e/ou de Appley mostram-se positivos.
TENDINITE DISTAL DE BÍCEPS (M75.2)
Inflamação aguda ou crônica do tendão distal do bíceps, que tem sido descrita em associação com movimentos de flexão de antebraço supinado. O quadro clínico caracteriza-se por dor no tendão distal do bíceps à flexão e à supinação do antebraço em contra-resistência. O diagnóstico é clínico, podendo ser auxiliado por radiografias, ultra-som ou ressonância magnética.
TENDINITE CALCIFICANTE DO OMBRO (M75.3)
Doença caracterizada pelo aparecimento de depósitos calcáreos em tendões de manguito rotatório. Está relacionada às tendinites do supra-espinhoso e às bursites de ombro relacionadas ao trabalho, que evoluem com agravamento e complicações. O quadro clínico caracteriza-se, inicialmente, por crise, com dor súbita, contínua e de grande intensidade. O diagnóstico é clínico. A radiografia simples pode mostrar calcificações em tendões de supra-espinhoso e outros de manguito rotatório.
BURSITE DO OMBRO (M75.5)
Processo inflamatório que ocorre devido à compressão da bursa e que, geralmente, também comprime o tendão do supra-espinhoso. O quadro clínico é semelhante ao da tendinite do supra-espinhoso, com dor intermitente.
OUTRAS LESÕES DO OMBRO (M75.8)
Outros quadros de acometimento de estruturas do ombro. O nexo com o trabalho decorrerá dos achados epidemiológicos, dados de história ocupacional, resultados de análise ergonômica da atividade, análise do posto ou atividade, realizada em inspeção ao local de trabalho, registros do PPRA e/ou do PCMSO, que permitem ao médico e à equipe de saúde considerar a atividade desenvolvida pelo trabalhador como sendo de risco em relação à gênese de afecções da(s) estrutura(s) afetada(s).
LESÕES DO OMBRO NÃO-ESPECIFICADAS (M75.9)
Esse código pode ser utilizado quando não existe um diagnóstico especificado, porém deve-se evitar sua utilização.
TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Os princípios citados na introdução deste capítulo devem ser respeitados particularmente em casos crônicos.
A abordagem varia com os estágios evolutivos, podendo incluir:
• repouso ativo (tipóia e cinesiologia suave);
• AINE;
• acupuntura;
• fortalecimento de rotadores internos e externos;
• estabilizadores da escápula e folheto posterior do deltóide. Não usar roda do ombro;
• em caso de ruptura do tendão, há necessidade de cirurgia.
PREVENÇÃO
prevenção das lesões do ombro relacionadas ao trabalho requer avaliação e monitoramento das condições e do ambiente de trabalho, particularmente do modo como são realizadas as tarefas. Requer uma ação articulada entre os setores assistenciais e os de vigilância.
A intervenção sobre os ambientes de trabalho deve basear-se em análise criteriosa e global da organização do trabalho, que inclui:
• análise ergonômica do trabalho real, da atividade, do conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dospostos de trabalho; do ritmo e da intensidade do trabalho; dos fatores mecânicos e condições físicas dospostos de trabalho; das normas de produção; dos sistemas de turnos, dos sistemas de premiação, dosincentivos, dos fatores psicossociais, individuais e das relações de trabalho entre colegas e chefias;
• medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas;
• estratégias de defesa, individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores.
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