VIGILÂNCIA EM SAÚDE DOS TRABALHADORES NO SUS

A vigilância em saúde do trabalhador (VISAT) deve visar a promoção de saúde e prevenção de agravos da saúde relacionados ao trabalho de trabalhadores do SUS. Através de uma vigilância que será possível prever e prevenir o ciclo que leva ao desfecho doença e mortes relacionadas ao trabalho.

Assim sendo, a VISAT deve atuar constantemente observando, detectando, analisando e atuando em vários contextos que envolvem o trabalhador, o tecnológico, social e epidemiológico para então planejar e empregar ações sobre esses, retirando e prevenindo riscos.

As práticas do VISAT devem integrar-se com a vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental e dos programas para grupos específicos da população afim de manter uma boa e eficaz relação saúde-trabalho na atenção básica, especializada e hospitalar.

Existem alguns princípios básicos que direcionam as ações da VISAT, sendo eles: a universalidade, integralidade das ações, hierarquização e descentralização, interdisciplinaridade, pesquisa e intervenção, controle social e participação dos trabalhadores, intersetorialidade.

Os objetivos traçados pela VISAT são:

- conhecer a saúde da população trabalhadora através da determinação das características de adoecimento e morte relacionadas ao trabalho bem como suas características sócio-demográficas e possibilidade de resolução.

- Intervir diretamente nos riscos relacionados ao trabalho afim de prevenir acidentes debilitantes ou fatais, por meio de fiscalização continuada e fazendo-se cumprir a legislação.

- auxiliar órgãos competentes a manutenção de direitos básicos de condições adequadas de trabalho ao trabalhador.

- divulgar informações aos trabalhadores com objetivo de que eles se engajem no propósito de controle de riscos.

O processo de vigilância calcado no binômio – informação para a ação – depende, para o seu desenvolvimento, da obtenção de informações a partir de bases de dados de sistemas de informação já consolidados e de outras bases que deverão ser criadas no nível local. Entre os sistemas de informação consolidados, o perfil socioeconômico da população trabalhadora, no nível local, será delineado a partir de bases de dados do IBGE e da Relação Anual de Informações Sociais (RAIS) do MTE.

Já o perfil de morbimortalidade da população trabalhadora deverá ser estabelecido utilizando-se o sistema CAT da Previdência Social, processado pela Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social (DATAPREV), e os sistemas de informação em saúde. Entre os sistemas e bases de dados do Ministério da Saúde que devem incorporar informações de interesse da Saúde do Trabalhador estão:

- o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM);

- o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS);

- o Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN);

- o Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).

Com base nesses sistemas de informação, a agregação de novas bases de dados, no nível local, deverá possibilitar a construção de indicadores que servirão para o diagnóstico de situação e, a partir daí, o estabelecimento de estratégias de intervenção em vigilância.

O manual tem como objetivo também padronizar e aprimorar o diagnóstico das doenças de trabalho e deve ser usado como guia na Autorização de Internação Hospitalar (AIH) do SUS, que deve ser realizada da seguinte forma:

- no campo Caráter da Internação:

“6” - acidente no local de trabalho ou a serviço da empresa;

“7” - acidente de trajeto entre residência e trabalho;

“8” - outros tipos de acidente de trânsito, não considerados acidentes de trajeto entre residência e trabalho;

“9” - outros tipos de lesões e envenenamentos, por agentes físicos ou químicos.

- no campo Diagnóstico Principal e Diagnóstico Secundário, o código referente à natureza da lesão provocada pela causa externa que motivou a internação estabelecidas no CID-10;

Ao planejamento, à definição de prioridades e à execução de ações da VISAT deverão ser agregadas metodologias de estudos epidemiológicos clássicos.

Deverá ser desenvolvida na perspectiva da interdisciplinaridade e intersetorialidade, conforme aponta a própria Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador.

A qualidade da informação é essencial, portanto, pontos devem ser observados e incentivados pelos estados e municípios:

- a definição da lista de agravos relacionados ao trabalho de notificação compulsória e de investigação obrigatória, segundo o perfil epidemiológico e o perfil das atividades econômicas existentes em seu território;

- o investimento na melhoria da qualidade dos dados da Declaração de Óbito, das Fichas de Notificação e Investigação do SINAN e dos registros do SIH;

- a articulação com os programas estruturadores das ações de saúde no SUS, tais como PACS e PSF;

- a capacitação e o treinamento dos profissionais responsáveis pelo tratamento das informações nos diversos sistemas utilizados;

- a manutenção atualizada dos bancos de dados;

- a articulação para garantir o acesso permanente às bases de dados de outros setores de governo;

- a garantia do acesso da sociedade às informações produzidas.

Finalmente, deve-se ressaltar que a VISAT, para o seu melhor desenvolvimento, deverá contar, com outras fontes de consulta e instrumentos operacionais dentre as mais importantes: as NR da Portaria/MTb n.º 3.214/1978; as normas previdenciárias e da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT); os parâmetros internacionais definidos pela OMS e OIT, com destaque para as convenções já ratificadas pelo Brasil e as normatizações de agências estrangeiras.

PROCEDIMENTOS PREVIDENCIÁRIOS DECORRENTES DO

DIAGNÓSTICO DE UMA DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO

Existem, pelo menos, três possibilidades que caracterizam a situação do trabalhador/paciente:

- trabalhador/paciente segurado pela Previdência Social e coberto pelo SAT;

- trabalhador/paciente segurado pela Previdência Social, mas não coberto pelo SAT;

- trabalhador/paciente não segurado pela Previdência Social e, por conseguinte, também não coberto pelo SAT.

Exclui-se dos benefícios do SAT, ainda que contribuintes do Regime Geral da Previdência Social. cerca de 12 milhões de trabalhadores das seguintes categorias: empregados domésticos; empresários; trabalhadores autônomos; trabalhadores avulsos. Portanto, atualmente, apenas 23 milhões de trabalhadores segurados pela Previdência Social são cobertos pelo SAT, correspondendo a cerca de 30% da PEA.

É importante que o médico e os profissionais de saúde que atendem aos trabalhadores saibam que todos os que contribuem para a Previdência Social (INSS), que são empregados registrados ou estão na categoria de segurados especiais (produtores, parceiros, meeiros, arrendatários rurais, pescadores artesanais e assemelhados, assim inscritos no INSS), estão cobertos pelo SAT. Os outros segurados da Previdência Social (empregados domésticos, empresários, trabalhadores autônomos e trabalhadores avulsos) não são cobertos pelo SAT do INSS.

Todos os segurados da Previdência Social (Regime Geral), no caso de doenças comuns, têm direito, entre outros, aos seguintes benefícios e serviços: auxílio-doença;auxílio-acidente;aposentadoria por invalidez. Tanto o auxílio-doença como a aposentadoria por invalidez, no caso de doenças comuns, exigem a carência de 12 contribuições mensais.

Sendo caracterizado o acidente de trabalho, para fins da Previdência Social, o segurado e seus dependentes têm direito a benefícios (auxílio-doença, dito acidentário, aposentadoria por invalidez, auxílio-acidente, pensão por morte) e serviços (serviço social e reabilitação profissional) peculiares a essa modalidade de agravo à saúde, sem carência, ou seja, independente do tempo de contribuição.

O valor do auxílio-doença é de 91% do salário de benefício, e este consiste da média aritmética simples de todos os últimos salários-de-contribuição relativos aos meses imediatamente anteriores ao do afastamento da atividade ou da data de entrada do requerimento.

Uma decorrência importante da caracterização de uma doença relacionada ao trabalho pelo SAT/INSS é a estabilidade no emprego, de um ano, que os trabalhadores segurados adquirem após a cessação do auxílio-doença acidentário, garantia que não é prevista após a cessação do auxílio-doença comum ou previdenciário

O diagnóstico de doença relacionada ao trabalho em trabalhador segurado pelo SAT da Previdência Social obriga que seja aberta uma CAT, documento da Previdência Social. A CAT, como instrumento de comunicação no âmbito da Previdência Social, deve ser preenchida, em sua primeira parte, pela empresa. O prazo para a comunicação é de até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de imediato à autoridade competente, sob pena de multa. A segunda parte da CAT, Laudo de Exame Médico, deve ser preenchida registrando sua opinião quanto à necessidade ou não de afastamento do trabalho.

DIAGNÓSTICO DE UMA DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO E

AFASTAMENTO DO TRABALHO

Muitas doenças, relacionadas ou não ao trabalho, exigem, pela sua gravidade, o imediato afastamento do trabalho, como parte do tratamento (repouso obrigatório) e/ou pela necessidade de interromper a exposição aos fatores de risco presentes nas condições e/ou nos ambientes de trabalho. Fica a critério do médico que atende ao trabalhador. A maior dificuldade decorre da falta de critérios objetivos que orientem a conduta do médico, principalmente quando ele não está familiarizado com o ambiente e as condições de trabalho do paciente. Nesse sentido, algumas diretrizes ou informações são importantes:

- não sendo trabalhador segurado, o atestado médico é apenas um documento pessoal do paciente/trabalhador, não tendo, em princípio, outro significado no caso de trabalhadores autônomos, avulsos e empresários;

- para os servidores públicos, contratados sob o RJU, o atestado médico de incapacidade para o trabalho é necessário para que ele obtenha o abono da ausência ao trabalho;

- sendo o trabalhador segurado pela Previdência Social, o atestado médico de incapacidade para o trabalho servirá para justificar seu afastamento do trabalho, pelo tempo que o médico solicitar. Porém, na verdade, o atestado médico irá justificar as faltas ao trabalho apenas nos primeiros 15 (quinze) dias, que sempre são pagos pela empresa;

- é importante distinguir o afastar-se da função ou a atividade do afastar-se do trabalho. Esta última situação está, quase sempre, vinculada à natureza e à gravidade da doença e, principalmente, à necessidade de repouso, às vezes no leito.

Havendo necessidade de afastamento superior a 15 (quinze) dias, o segurado deverá se apresentar à Perícia Médica do INSS, onde o médico-perito irá se pronunciar sobre a necessidade de afastamento, decorrente da existência (ou não) de incapacidade laborativa. Se esta for constatada desencadeará a concessão do benefício auxílio-doença. Portanto, a partir do 16.º dia, confirmando-se a necessidade de afastamento do trabalho, o pagamento correrá por conta do INSS, enquanto perdurar a incapacidade (temporária) laboral.

É importante distinguir deficiência, disfunção e incapacidade para o trabalho. Disfunção é qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica. Por exemplo, após um Acidente Vascular Cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão deficiências ou disfunções, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam e que, eventualmente,irão interferir com as atividades de uma vida diária normal, produzindo, neste caso, incapacidade.

Ao planejamento, à definição de prioridades e à execução de ações da VISAT deverão ser agregadas metodologias de estudos epidemiológicos clássicos.

Deverá ser desenvolvida na perspectiva da interdisciplinaridade e intersetorialidade, conforme aponta a própria Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador.

A qualidade da informação é essencial, portanto, pontos devem ser observados e incentivados pelos estados e municípios:

- a definição da lista de agravos relacionados ao trabalho de notificação compulsória e de investigação obrigatória, segundo o perfil epidemiológico e o perfil das atividades econômicas existentes em seu território;

- o investimento na melhoria da qualidade dos dados da Declaração de Óbito, das Fichas de Notificação e Investigação do SINAN e dos registros do SIH;

- a articulação com os programas estruturadores das ações de saúde no SUS, tais como PACS e PSF;

- a capacitação e o treinamento dos profissionais responsáveis pelo tratamento das informações nos diversos sistemas utilizados;

- a manutenção atualizada dos bancos de dados;

- a articulação para garantir o acesso permanente às bases de dados de outros setores de governo;

- a garantia do acesso da sociedade às informações produzidas.

Finalmente, deve-se ressaltar que a VISAT, para o seu melhor desenvolvimento, deverá contar, com outras fontes de consulta e instrumentos operacionais dentre as mais importantes: as NR da Portaria/MTb n.º 3.214/1978; as normas previdenciárias e da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT); os parâmetros internacionais definidos pela OMS e OIT, com destaque para as convenções já ratificadas pelo Brasil e as normatizações de agências estrangeiras

Já incapacidade (disability), segundo a OMS, é “qualquer redução ou falta da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano ou que esteja dentro do espectro considerado normal”. Refere-se às coisas que as pessoas não conseguem fazer.

Para fins previdenciários, é valorizada a incapacidade laborativa ou a incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...)

“Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava e nunca os da média da coletividade operária”.

O médico-perito do INSS, em seu pronunciamento sobre a existência (ou não) de incapacidade laborativa do segurado, considera as seguintes informações:

- diagnóstico da doença;

- natureza e grau de deficiência ou disfunção produzida pela doença;

- tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- indicação ou necessidade de proteção do segurado doente, por exemplo, contra reexposições ocupacionais a agentes patogênicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo;

- eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patogênico relacionado com a etiologia da doença;

- dispositivos legais pertinentes;

- idade e escolaridade do segurado;

- suscetibilidade ou potencial do segurado à readaptação profissional;

- mercado de trabalho e outros fatores exógenos.

Em bases técnicas, a incapacidade laborativa pode ser classificada em:

total ou parcial; temporária ou indefinida; uniprofissional; multiprofissional; oniprofissional.

O médico-perito do INSS deve se pronunciar sobre:

- a existência (ou não) de incapacidade laborativa em curto prazo e sobre a concessão do benefício previdenciário correspondente, o auxílio-doença;

- a concessão (ou não) de auxílio-acidente (resultando sequela definitiva)

- a concessão (ou não) de aposentadoria por invalidez.

O médico-perito do INSS deverá, também, confirmar se a relação causal, suspeitado ou determinado pelo médico que atendeu ao paciente/segurado no serviço de saúde, existe nas condições reais de trabalho. Ele irá averiguar se se trata de intoxicação por exposição ocupacional e se esta exposição ocorre ou ocorreu no trabalho, emprego ou atividade exercidos pelo segurado. Esse procedimento poderá requerer a ida do médico-perito ao local de trabalho

Em linhas gerais:

- o médico clínico ou assistente inserido na atenção médica ao trabalhador fará o diagnóstico da doença, definirá o tratamento, quando couber, e iniciará os procedimentos necessários;

- o médico-perito do INSS irá avaliar a existência (ou não) de incapacidade para o trabalho, seu grau e duração, confirmando (ou não),

- outros papéis caberão aos médicos do trabalho na empresa, aos médicos da fiscalização do MTE e aos médicos que trabalham com a estratégia da vigilância em saúde.

O servidor público federal contratado pelo RJU, vitimado por um acidente de trabalho, deve ter um processo aberto na unidade ou no órgão no qual trabalha e deve ser examinado pela perícia médica, a quem cabe caracterizar o nexo e a eventual incapacidade para o trabalho. O RJU não prevê benefícios específicos para o indivíduo vitimado por esses agravos, exceto a aposentadoria com vencimentos integrais na vigência de incapacidade total e permanente.